KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

TAHUN : 2022
NOMOR : /526732/2022
MAK : 522141

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta

Jumlah Uang : Rp. 35.000.000,00

TerBilang : Tiga Puluh Lima Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Sewa Rumah Dinas Hakim An Muhammad Ilham SH.,MH Selama 1 tahun

An. Kuasa Pengguna Anggaran Jakarta, Januari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

M. Salomo F. Simanjuntak, ST., SH Lusi Harymuliati

NIP 197502222009121002
Barang Pekerjaan sudah diterima / diselesaikan dengan lengkap / baik oleh
Pejabat yang Bertanggungjawab

Muhammad Ilham SH., MH

NIP : 1976092520011211003

SURAT PERJANJIAN SEWA RUMAH

Nomor : W2.TUN.1/ /PL.01/I/2022

Pada hari ini, Senin tanggal 3 bulan Januari tahun 2022 di Jakarta, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Lusi Harymulianti

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 01 Desember 1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pondok Benda, Pamulang
Nomor KTP : 3674064112840009
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA (Pemilik)

2. Nama : Salomo Mual Ferdinan, ST

Tempat, Tgl Lahir : Jakarta, 22 Februari 1975
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan Angin Tongi No. 92 F, Semper Barat, Cilincing
Nomor KTP : 3172042202750013
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA (Penyewa)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pemilik yang sah atas sebuah rumah tempat
tinggal yang berdiri di atas tanah hak Milik Atas Satuan Rumah Susun dengan
sertifikat hak Milik Atas Satuan Rumah Susun Nomor : 560 / Pulo Gebang atas nama
Lyza Eva Roesyta yang setempat dikenal sebagai Pulo Gebang, Kelurahan Pulo
 Gebang, Kecamatan Cakung, Kabupaten/Kotamadya Jakarta Timur Provinsi DKI
Jakarta ( selanjutnya disebut “Rumah Susun”).

2. Bahwa, PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menyewakan Rumah tersebut kepada

PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA bermaksud untuk menyewa Rumah
tersebut dari PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Salomo M. F, ST., SH Lusi Harymulianti

MENYETUJUI,

Muhammad Ilham, SH., MH

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENEMPATI RUMAH DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ilham, SH., MH

NIP : 197609252001121003
Jabatan : Hakim
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina (IV/A)
Satuan Kerja : Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa pada saat ini saya bertempat tinggal
(Rumah Sewa/Kontrak) dan bertugas di daerah Kota Jakarta Timur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,
Muhammad Ilham, SH., MH