Yang bertandatangan di bawah ini Kuwu Desa Kopyah, selaku saksi I dari Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPATS) sementara
Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu. Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Jam
10.00 WIB, telah menghadap saya 2 (dua) orang yang mengatakan bahwa mereka akan melakukan pemindahan hak atas tanah yang
dimana telah saya ajukan pertanyaan-pertanyaan yang mendapatkan jawaban sebagai berikut :
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, semua pernyataan adalah merupakan tanggung jawab para pihak bukan
merupaan tanggung jawab pejabat, dan kami berani dituntut secara hukum apabila pernyataan tersebut diatas tidak benar.
Nama : TARYU
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 21/05/1949
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212236105490002
Alamat : Gg. Manggis Rt. 001 Rw. 004 Kopyah,
Kec. Anjatan Kab. Indramayu.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah menjual / menghibahkan / mewariskan sebidang
tanah Darat kepada :
Yang tercatat pada DHKP Desa Kopyah, SPPT No. 32.14.190.008.020-0145.0 Luas + 158 M2 yang
terletak di KP KURA Kecamatan Anjatan, Kabupaten Indramayu atas nama KAMIDAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia di tuntut secara hukum sesuai dengan undang – undang yang berlaku.
RAMLI TARYU
SURAT KUASA
Nama : TARYU
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 21/05/1949
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212236105490002
Alamat : Gg. Manggis Rt. 001 Rw. 004 Kopyah,
Kec. Anjatan Kab. Indramayu.
Nama : RAMLI
Tempat, Tgl Lahir : Indramayu, 05 Maret 1973
Pekerjaan : Kuwu Desa Kopyah
Alamat : Gg. Balai Desa Rt. 003 Rw.003 Desa Kopyah Kecamatan
Anjatan Kabupaten Indramayu.
KHUSUS
Untuk mewakili pemberi kuasa menghadap kepada Pejabat Pembuat Akta Tanah ( PPATS )
dalam pengurusan dan pengambilan Akta mutasi Tanah, atas nama kami selaku pemberi kuasa dan
menandatangani surat-surat yang di perlukan.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat jasmani /
rohani serta tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun, kepada yang berwenang agar
menjadi tahu dan maklum adanya.
Menerangkan dengan ini bahwa penandatanganan dengan secara sah telah menerima peralihan
hak atas tanah dari :
Nama : TARYU
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 21/05/1949
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212236105490002
Alamat : Gg. Manggis Rt. 001 Rw. 004 Kopyah,
Kec. Anjatan Kab. Indramayu.
MUKRI GOJALI
PERNYATAAN
Pasal 100 PMNA / KBPN No.3 Tahun 1997
Nama : TARYU
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 21/05/1949
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Identitas/KTP : 3212236105490002
Alamat : Gg. Manggis Rt. 001 Rw. 004 Kopyah,
Kec. Anjatan Kab. Indramayu
Menerangkan dengan ini bahwa penandatanganan dengan secara sah telah mengalihkan hak
kepemilikan atas tanah Kepada :
Atas sebidang / sebagian *) tanah Bekas Milik Adat Nomor SPPT 020-0145.0 yang terletak
di Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Anjatan
Desa : Kopyah
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka penandatanganan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat
hukum dari pernyataan ini.
Kopyah, 18 Oktober 2023
Yang Menyatakan
TARYU
KUTIPAN DARI DESA / SALINAN Desa : Kopyah
DARI SURAT (KIKITIR) Kecamatan : Anjatan
Kabupaten : Indramayu
Di Jual kepada
020 O85 D + 158 M2 + 158 M2 + 0 M2 MUKRI
GOJALI
RAMLI
Di Jual kepada
020 O85 D + 158 M2 + 158 M2 + 0 M2 MUKRI
GOJALI
RAMLI