SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :

Nama : YUDHA VERDIANSYAH

Umur : 41 Tahun

Pekerjaan : Karyawan BUMN

No KTP : 7371131701820011

Alamat : BTN Minasa UPA BLOK K 2 / 18 RT 01 RW 10

GUNUNG SARI RAPPOCINI

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di
Jalan : -
RT/RW : -
Desa / Kelurahan : Diat
Kecamatan : Lolak
Kota / Kabupaten : Bolaang Mongondow
NIB :
Status Tanah : Tanah Negara yang dikuasai oleh Pemohon
Dipergunakan Untuk : Tapak Tower 150 kV T/L Lolak-Otam PT PLN (Persero)
Luas Tanah : ± 144 m²
Batas-batas Tanah
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bidang tanah tersebut kami Kuasai secara terus menerus, dan sudah berdiri Tower 150 kV T/L
Lolak-Otam sesuai data Inventaris/Aktiva Nomor : dan tidak
dijadikan /menjadi hutang dan tidak dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang
 Lolak, 23 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,

materai 10.000

YUDHA VERDIANSYAH

SURAT PERNYATAAN ASET

Nomor : 0059.STBL/HKM.07.03/C48000000/2021
Yang Bertanda Tangan dibawah Ini :
Nama : YUDHA VERDIANSYAH, bertindak untuk dan atas
nama PT PLN (Persero)
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 17 Januari 1982

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : BTN Minasa UPA BLOK K 2 / 18 RT 01 RW 10

GUNUNG SARI RAPPOCINI

Sehubungan dengan permohonan kami untuk mendapatkan hak/sertifikat atas tanah, dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya sebagai berikut:
1. Bahwa kami menguasai/mengolah/menggarap sebidang tanah yang telah berdiri Tanah
Tapak Tower T/L 150 kV miik PT PLN Persero seluas ± 144 m² yang terletak di Desa
Inuai, Kec. Lolak, Kabupaten Bolaang Mongondow, Provinsi Sulawesi Utara;
2. Bahwa bidang tanah tersebut di peroleh/ di kuasai berdasarkan :
a Dibuka/diolah sendiri sejak Oktober 2009;
.
 b Pengalihan Penguasaan dari masing-masing pemilik, sesuai daftar terlampir,
. berdasarkan Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa : Inuai, Kecamatan : Lolak,
Kabupaten Bolaang Mongondow Provinsi Sulawesi Utara;
c. Diatas tanah tersebut terdapat bangunan berupa Objek Vital Tower T/L 150 kV Lolak-
Otam milik PT PLN (Persero) sesuai inventaris Aktiva Nomor : ;
3. Bahwa tanah tersebut merupakan suatu kesatuan bidang tanah, tidak di pecah-pecah dan
tidak dibagi-bagi luasnya;
4. Bahwa Patok-patok tanda batasnya dari Kayu keras sebanyak 4 (empat) buah telah kami
pasang dengan jelas serta sudah berdiri bangunan tower PT. PLN (Persero) dan tidak ada
permasalahan/sengketa dengan pihak lain, tidak menjadi jaminan /agunan piutang dan
tidak bersangkut paut dengan suatu perkara di pengadilan, dengan batas-batas sebagai
berikut
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
5. Bahwa kami bersedia menerima luas tanah hasil Pengukuran Kadastral Kantor
Pertanahan Kabupaten Bolaang Mongondow dan tidak akan
menuntut/mempermasalahkan Luas Tanah tersebut dikemudian hari;
6. Bahwa kami bersedia menyesuaikan peruntukan dan penggunaan tanah kami denga
rencan induk kota/Rencana Pembangunan Daerah apabila terkena fasilitas kepentingan
umum kami bersedia melepaskannya;
7. Apabila dikemudian hari terdapat gugatan atau keberatan dari pihak lain atas bidang tanah
tersebut maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT PLN (Persero)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan
dari pihak manapun, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan kami tidak benar/ palsu maka
kami bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku.
Lolak, 23 Februari 2023
Yang Menyatakan

materai 10.000

YUDHA VERDIANSYAH