SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DJUMIRIN
Tempat, Tgl Lahir : Boyolali / 04-06-1957
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3309130406570001
Alamat : Purwotaman, RT 012/RW 003, Pelem, Simo, Boyolali

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah sebagaimana tercatat pada Sertipikat
Hak Milik Nomor : 03361
Luas : 180 M²
yang terletak di
Jalan :-
RT/RW : 012/003
Desa/Kelurahan : Pelem
Kecamatan : Simo
Kabupaten / Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah
Penggunaan Tanah : Pekarangan

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara : Dawam
Sebelah Timur : Mul
Sebelah Selatan : Saluran, Jalan
Sebelah Barat : 01669

2. Kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan atas tanah menurut
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun 2015 yang sampai saat ini masih saya
kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus, tidak ada keberatan dari pihak manapun, tidak
dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang, dan tidak dalam sengketa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia mengangkat sumpah
bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan
pihak yang berwenang dan sepenuhnya bertanggung jawab atas akibat hukum yang timbul baik secara
perdata maupun pidana. Surat pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

2. Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Boyolali,
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1. ( ) Materai

2. ( ) 10rb

( DJUMIRIN )

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

.........................................