PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN KUMAI
DESA KUBU
Jl. Bahagia no. 300 rt 05 rw 02. Kodepos 74181. Email : desakubukobar@gmail.com

REGISTRASI SURAT PENYERAHAN FISIK SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik yang sah atas sebidang tanah
yang digarap, dikuasai berdasarkan surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah Nomor :
12/D.KB/I/2011 tanggal 19 Januari 2010 yang terletak di Jalan Bambu Runcing Rt 01 Rw 01 Desa
Kubu, Kecamatan Kumai, Kabupaten Kotawaringin Barat, dengan uraian :
a. Panjang : m (meter)
b. Lebar : m (meter)
c. Luas : m2 (meter persegi)

Dengan batas-batas :
a. Utara :
b. Timur :
c. Selatan :
d. Barat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA atau PIHAK YANG MENYERAHKAN

2. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, (selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
atau PIHAK YANG MENERIMA)

Dalam surat penyerahan tanah ini, telah mufakat terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa penyerahan tanah tersebut oleh PIHAK PERTAMA terjadi berdasarkan atas ganti
rugi/pembelian pada tahun 2022.
2. Bahwa penyerahan tanah tersebut termasuk tanam tumbuhan dan benda-benda lain yang ada di
atas dan didalamnya selama tidak ada perjanjian, maka PIHAK PERTAMA menjamin tidak
ada yang menuntut termasuk keluarga dan para ahli waris pihk pertama dikemudian hari.
3. Bahwa dengan terjadinya penyerahan atas tanah tersebut dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK
KEDUA, maka semua hak dan kewajiban terhadap tanah tersebut beralih kepada PIHAK
KEDUA.
Demikian surat penyerahan tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan/pengaruh dari
pihak manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

SUJIMAN SUKIMAN

Saksi-saksi :
1. SUKIRMAN : (.......................................)
2. SUPIRMAN : (.......................................)

Ketua Rt 01

SUDIRMAN

Telah dicatat dalam Register

Kantor Desa Kubu
Nomor :
Tanggal :