SURAT PERNYATAAN WAKAF TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

I. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( yang mewakafkan)

II. Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( yang menerima Wakaf)

Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki sebidang tanah sebagaimana diuraikan

dibawah ini :
 Sebidang tanah Sertifikat Hak Milik Nomor 03148/Gedongombo,
seluas 727 M2 sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur nomor
02784/Gedongombo/2015, tanggal 28 Juli 2015, tercatat atas nama
………………………….
-- Yang terletak di Desa/Kelurahan Gedongombo, Kecamatan
Semanding, Kabupaten Tuban .

dengan batas-batas sebagai berikut

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa PIHAK PERTAMA hendak mewakafkan Tanah tersebut kepada

PIHAK KEDUA yang akan dipergunakan untuk Masjid /Musholla sebagai
tempat ibadah umum bagi umat Islam di lingkungan tersebut , serta untuk
Sarana/Prasarana Pendidikan dan keperluan Yayasan Lainnya .

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa dengan telah diserahkannya tanah

tersebut maka semua Ahli Waris tidak dapat dan tidak berhak mengganggu
gugat tanah tersebut sampai kapanpun dan semua biaya yang berkaitan
dengan keberadaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

PIHAK KEDUA bersedia menerima penyerahan (wakaf) dari PIHAK

PERTAMA dengan segala persyaratan dan pemanfaatannya yang dimaksud .
 Demikian Pernyataan Wakaf Tanah ini kami buat dan kami tanda tangani
dihadapan para saksi dengan sadar untuk dimanfaatkan sebagaimana
mestinya

Tuban ,

Yang menerima Wakaf Yang mewakafkan

(PIHAK KEDUA) (PIHAK PERTAMA)

……………………… …………………………..

Saksi-saksi :

1.

2.

3.

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan …………………….

………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN WAKAF TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

I. Nama : MUJIONO, H
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3523161212620004
Alamat : Jalan Sunan Giri III Nomor 3, Kelurahan Latsari ,
Kecamatan Tuban , Kabupaten Tuban .

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( yang mewakafkan)

II. Nama : ACHMAD HASIM

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ketua Yayasan
NIK : 3523151504630001
Alamat : Lingk Wire, Kelurahan Gedongombo, Kecamatan
Semanding , Kabupaten Tuban

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( yang menerima Wakaf)

Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki sebidang tanah sebagaimana diuraikan

dibawah ini :
 Sebidang tanah Sertifikat Hak Milik Nomor 324/Gedongombo, seluas
1.925 M2 sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi
nomor 2118/1990, tanggal 07 November 1990, tercatat atas nama
MUJIONO
-- Yang terletak di Kelurahan Gedongombo, Kecamatan Semanding,
Kabupaten Tuban .

dengan batas-batas sebagai berikut

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Bahwa PIHAK PERTAMA hendak mewakafkan Tanah tersebut kepada

PIHAK KEDUA yang akan dipergunakan untuk Masjid /Musholla sebagai
tempat ibadah umum bagi umat Islam di lingkungan tersebut , serta untuk
Sarana/Prasarana Pendidikan dan keperluan Yayasan Lainnya .

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa dengan telah diserahkannya tanah

tersebut maka semua Ahli Waris tidak dapat dan tidak berhak mengganggu
gugat tanah tersebut sampai kapanpun dan semua biaya yang berkaitan
dengan keberadaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA .

PIHAK KEDUA bersedia menerima penyerahan (wakaf) dari PIHAK

PERTAMA dengan segala persyaratan dan pemanfaatannya yang dimaksud .
 Demikian Pernyataan Wakaf Tanah ini kami buat dan kami tanda tangani
dihadapan para saksi dengan sadar untuk dimanfaatkan sebagaimana
mestinya

Tuban ,

Yang menerima Wakaf Yang mewakafkan

(PIHAK KEDUA) (PIHAK PERTAMA)

ACHMAD HASIM MUJIONO

qq. YAYASAN AHMAD DJAHURI

Saksi-saksi :

1.

2.

3.

Mengetahui
Kepala Kelurahan Gedongombo

ACHZAR PRADISKA S. P, S.STP,MM

NIP . 198910022012061001