SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing pihak menyatakan bahwa:

I. Disebut sebagai Pihak Pertama (yang menghibahkan)
Nama :
Tempat tgl lahir :
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat :
Dengan benar mempunyai sebidang tanah berupa tanah pekarangan seluas lebih kurang
279M2 yang terletak di Desa Sido Mulyo Kecamatan Purworejo Kabupaten Purworejo
dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah Sdr. Bejo
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah Jalan
Sebelah Timur berbatasan dengan tanah Sungai
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah Mitro Utomo
Tanah tersebut saya hibahkan dengan sesungguhnya dan seikhlasan hati nurani saya yang
berikut tanam tumbuh diatasnya kepada :

II. Disebut Pihak Kedua (yang menerima hibah)

Nama : SAMIDI
Tempat tgl lahir : Purworejo, 29-11-1962
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT 005 Dusun 1 Desa Beji Mulyo Kec. Tungkal Jaya
Kab. Musi Banyuasin.

III. Dengan kesepakatan/perjanjian sebagai berikut :

1. Setelah tanah tersebut dihibahkan, maka tanah dimaksud menjadi milik pihak ke dua
dan dari pihak pertama beserta ahli waris tidak akan menggugat dan menarik kembali.
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat sengketa atas tanah tersebut, dari pihak
pertama bersedia dan bertanggung jawab menyelesaikan baik secara kekeluargaan
maupun secara hukum yang berlaku.
3. Surat menyurat selanjutnya akan diurus dan dibiayai oleh pihak ke dua dihadapan
PPAT Kecamatan ataupun instansi terkait.

Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam
keadaan sehat dan sadar tanpa ada unsur rayuan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Palembang, …. Desember 2022

Pihak Kedua (yang menerima Hibah) Pihak Pertama (yang Menghibahkan)

Materai
10000

SAMIDI

Saksi-saksi :
1. ……………… …………….
2. ……………… ……………..
3. ……………… ……………..
4. ……………… ……………..
5. ……………… ……………..