Tanpa kop surat & di print rangkap 2, lampirkan foto copy KTP tetangga yg TTD

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaaan : Dokter Umum
No. KTP :

Menyatakan bahwa dengan ruangan/bangunan yang akan dipergunakan di:

Atas Nama : PT….

Luas :
Ruangan/Bangunan :
Lokasi :

Fungsi Ruangan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan yaitu……………….

Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan
untuk menjadikan maklum.

Jakarta, …………..

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(………………………..)

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NO. NAMA TETANGGA LETAK *) KET. TANDA TANGAN
RUANGAN/BANGUNAN

Kanan 1.

Kiri 2.

Depan 3.

Belakang 4.
*)disesuaikan dengan tempat usaha
Mengetahui
Ketua RW: Ketua RT :
Kelurahan : Kelurahan ;

(………………….) (……………………)