Anda di halaman 1dari 2

Nomor : - K e p a d a:

Lampiran : …………… berkas Yth. Bapak Bupati Sumba Barat Daya


Perihal : Permohonan Kesesuaian c.q. Kepala Dinas Penaman Modal,
Kegiatan Pemanfaatan Pelayanan Terpadu Satu Pintu,
Ruang (KKPR) Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Sumba Barat Daya
di -
TAMBOLAKA

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ...............................................................................................................................
Nomor KTP : ...............................................................................................................................
Alamat rumah : ...............................................................................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (KKPR) dengan
harapan dapat di proses sesuai ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan kelengkapan dokumen antara lain:
1. Formulir permohonan pengurusan KKPR
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy NPWP
4. Sertifikat Tanah
5. Rencana Teknis Bangunan dan atau Rencana Induk Kawasan
6. Gambar (Denah, Tampak, Potongan Detail)
7. Pertek dari Kantor ATR/BPN Kabupaten Sumba Barat Daya
8. Rekomendasi/Keterangan Kesesuaian Pemanfaatan Rencana Pemanfaatan Ruang dari Dinas
PUPR Bidang Tata Ruang Kabupaten Sumba Barat Daya
Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.

Tambolaka ...............................................
Pemohon,

Materai
10.000

.....................................................................

Anda mungkin juga menyukai