SURAT PERNYAATAN PELEPASAN UNTUK FASUM / JALAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

- Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki sebidang tanah hak
………………………………. Nomor ……………….. Luas ………….M2 yang
terletak di Desa/Kelurahan ………………………. Kecamatan
………………………….. Kabupaten Blitar yang berasal dari proses pemecahan.
- Bahwa tanah hak tersebut saya lepaskan dan dipergunakan untuk Fasilitas Umum
berupa jalan.
- Dengan pelepasan untuk jalan saya tidak akan menuntut kembali

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Blitar,
Yang menyatakan

Materai
RP. 6000

( )