SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa nama ……………………………………………. yang tercantum pada

………………………………………………………………………………………….dan nama
……......................................................... yang tercantum pada ……………………………
………………………… adalah 1 (satu) orang yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari ada masalah/tuntutan dari pihak lain maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya tanpa melibatkan Dinas Pengelolaan Bangunan dan
Tanah Kota Surabaya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan,

Materai Materai
6000 3000

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan bahwa alamat Jl. ……………………………………………. Surabaya yang

tercantum pada ……………………………………………………………………………. dan
alamat Jl. ……......................................................... Surabaya yang tercantum pada
………………………………………………..………………………… adalah 1 (satu) alamat
yang sama.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari ada masalah/tuntutan dari pihak lain maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya tanpa melibatkan Dinas Pengelolaan Bangunan dan
Tanah Kota Surabaya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan,

Materai Materai
6000 3000

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan saya tidak keberatan alamat Jl. Bentul 3 No. 16 B Surabaya diganti
dengan alamat Jl. Bentul 3 No. 16 D Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari ada masalah/tuntutan dari pihak lain maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya tanpa melibatkan Dinas Pengelolaan Bangunan dan
Tanah Kota Surabaya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan,

Materai Materai
6000 3000

…………………………………..