Kriteria Dx Pneumonia dan VAP

Dasar Diagnosis VAP-VAE • Pneumonia dan VAP

berdasarkan CDC 2018 • Kategori-kategori

• Kategori Pneumonia

• PNU1

• PNU 2

• PNU 3

• Kategori VAP

PPI Siloam
• VAE

• VAC

• IVAC

• PVAP

Comparison of major microorganisms isolated from hospital-acquired

pneumonia (HAP) and ventilator-associated pneumonia (VAP) in Asian countries Patogenesis
Medication altering gastric Invasive devices with biofilm Prior Host factors
emptying an pH (ET tube, NG tube) antibiotics (immunosuppression, burns)

Inadequate infection
control practices Contaminated water
(handwashing, protective medication solution
gowns, and gloves) respiratory therapy
Aerodigestive tract equipment
colonization
Environmental factors
(building decays,
inadequate work space)

Inadequate staffing Bacterial

(nursing, respiratory therapy) aspiration Bacterial inhalation

Transthoracic inoculation
Primary bacteriemia HAP or VAP
Gastrointestinal translocation Host systemic and
lower respiratory tract
defence mechanisms

Kollef MH. Crit Care Med 2004; 32:1396-1406

Mortality
 Sumber kuman endogen dan
eksogen
Patogenesis VAP

Craven DE, et al. Chest 2008;134:898-900

Pneumonia dan VAP Kategori

• Pneumonia (PNEU) di-identifikasikan dengan menggunakan kombinasi Ada tiga kategori pneumonia (CDC 2019):

kriteria radiologis, klinis dan laboratoris

• Ventilator-associated pneumonia (VAP): suatu pneumonia dimana • PNU1

pasien telah menggunakan ventilasi mekanis selama > 2 hari kalender

pada saat kejadian (diagnosis), hari pemasangan ventilator merupakan • Perubahan-perubahan X-ray disertai tanda-tanda dan gejala-
hari ke 1 (pertama)

gejala klinis dan temuan laboratoris

dan
• PNU2

• ventilator masih terpasang pada saat kejadian atau sehari sebelumnya.

• Perubahan-perubahan X-ray disertai tanda-tanda dan gejala-
*Bila ventilator masih terpasang sebelum masuk perawatan (bangsal/ gejala klinis, dan temuan mikrobiologis

ICU), hitungan hari ventilator dimulai dengan tanggal masuk ke lokasi

rawat inap pertama
• PNU3

• Pneumonia pada pasien immuncompromis

 Pemeriksaan Radiologi PNU1:Tanda/gejala/laboratoris
• Dua atau lebih radiograf thorax/chest serial dengan paling sedikit UNTUK SETIAP PASIEN:

satu dari berikut:

• Paling sedikit satu dari berikut:

• Infiltrat baru atau progresif dan persistent

• Demam (≥38oC ) tanpa ada sebab lain

• Konsolidasi
• Leukopenia (≤4000 lekosit/mm3) atau leukositosis (≥12,000 lekosit/mm3)

• Untuk dewasa berumur ≥70 tahun, gangguan status mental tanpa ada sebab lain

• Kavitasi

dan

• Pneumatoceles, pada bayi berusia ≤ 1 tahun

• paling sedikit dua hal berikut:

• Catatan:
• onset baru sputum yang purulen atau perubuhan karakter/sifat sputum atau
peningkatan sekresi respiratoris atau peningkatan penggunaan pembersihan bronchial

pada pasien tanpa penyakit dasar paru atau kardiak (misalnya,

respiratory distress syndrome, bronchopulmonary dysplasia, • onset baru atau batuk memburuk atau dyspnea, atau tachypnea

pulmonary edema, atau chronic obstructive pulmonary disease), • rales atau suara nafas bronchial

radiograf thorax definitif dapat diterima • pertukaran gas yang memburuk (mis, desaturasi O2 [mis, PaO2/FiO2 ≤240],
peningkatan penggunaan oksigen atau peningkatan kebutuhan ventilator

PNU1:Tanda/gejala/laboratoris PNU1:Tanda/gejala/laboratoris
KRITERIA ALTERNATIF, untuk pasien anak ≤ 1 tahun:
KRITERIA ALTERNATIF, untuk pasien anak > 1 tahun atau ≤ 12 tahun:

• Perburukan pertukaran gas (sebagai contoh, desaturasi [misalnya pulse oximeter

• Paling sedikit tiga hal berikut:

< 94%] peningkatan kebutuhan oksigen, atau peningkatan kebutuhan ventilator)

dan paling sedikit tiga hal berikut:

• Demam (>38. 0°C) atau hypothermia (<36. 0°C)

• Temperatur tidak stabil

• Leukopenia (≤4000 lekosit/mm3 ) atau leukositosis (>15,000 lekosit/mm3 )

• Leukopenia (≤4000 lekosit/mm3 ) atau leukositosis (>15,000 lekosit/mm3 ) dan pergeseran • Onset baru sputum purulent atau perubahan karakter sputum, atau
kekiri (>10% band forms
peningkatan sekresi paru atau peningkatan kebutuhan suctioning

• Onset baru sputum purulent atau perubahan karakter sputum, atau peningkatan sekresi
paru atau peningkatan kebutuhan suctioning
• Onset baru atau batuk memburuk, atau dyspnea, apnea, atau tachypnea

• Apnea, tachypnea , nasal flaring disertai retraksi dada atau disertai nasal flaring disertai • Rales , atau suara napas bronchial

grunting

• Cough

• Wheezing, rales , atau rhonchi

• Perburukan pertukaran gas (sebagai contoh: desaturasi O2 [contoh pulse

• Cough

oximetry <94%], peningkatan kebutuhan oksigen, atau peningkatan

• Bradycardia (<100 kali/min) atau tachycardia (>170 kali/min) kebutuhan ventilator)
 Pneumonia dengan temuan spesifik Pneumonia (PNU2) dengan pathogen berupa bacterial atau
fungi berfilamen disertai temuan spesifik laboratorium
laboratorium (PNU2)
Ada 2 bentuk PNU 2, yaitu:
Paling sedikit satu dari berikut:

• Biakan positif dari darah (tanpa sebab infeksi lain)

• Pneumonia dengan patogen bakteria umum atau fungi • Biakan positif dari cairan pleura

berfilamen disertai temuan spesifik laboratorium

• Biakan kuantitatif Positive atau semi-kuantitatif dari spesimen LRT dengan

• Pneumonia dengan patogen berupa viral, Legionella, kontaminasi minimal (mis, BAL atau protected specimen brushing atau ET aspirat)

Chlamydia, Mycoplasma, dan patogen tidak umum yang • Dari sampel BAL: ditemukan ≥5% sel-sel mengandung bakteri intraseluler pada
pemeriksaan langsung mikroskopis (misalnya, dengan pengecatan Gram)

lain disertai temuan laboratorium spesifik

• Biakan kuantitatif atau semi-kuantitatif yang sesuai dari jaringan paru memberi
hasil Positif

•
• Keduanya memiliki kriteria yang sama yaitu pemeriksaan Pemeriksaan Histopatologis menunjukkan paling sedikit satu dari bukti adanya
pneumonia:

radiologi yang sama demikian juga tanda dan gejalanya

• Pembentukan abscess atau foci konsolidasi dengan akumulasi PMN yang intens pada
dengan PNU1, yang membedakan adalah kriteria bronchioli dan alveoli

laboratorisnya • Bukti adanya invasi hyphae atau pseudo-hyphae fungi pada parenchyma paru

Pneumonia (PNU2) dengan pathogen berupa viral,

Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, dan pathogen
Pneumonia pada penderita dengan
tidak umum disertai temuan spesifik laboratorium imunokompromis (PNU3)
Paling sedikit satu dari berikut:
Tanda / Gejala

• Biakan positif virus, Bordetella, Legionella, Chlamydia, Pasien yang immunokompromis dengan paling sedikit satu dari berikut:

Mycoplasma dari sekresi saluran nafas atau jaringan paru dengan • Demam (≥38oC) tanpa sebab lain

metoda test mikrobiologis biakan atau non-biakan yang dilakukan

untuk diagnosis klinis atau terapi (misalnya: not Active Surveillance
• Untuk dewasa berumur ≥70 tahun, gangguan status mental tanpa sebab lain

Culture/Testing [ASC/AST])
• Onset baru sputum yang purulen atau perubuhan karakter/sifat sputum atau
peningkatan sekresi respiratori atau peningkatan penggunaan suction

• Peningkatan 4 kali sera berpasangan (IgG) untuk patogen • Onset baru atau batuk memburuk atau dyspnea, atau tachypnea

(misalnya, influenza viruses, Chlamydia)

• Rales atau suara nafas bronchial

• Peningkatan 4 kali pada antibody L. pneumophila serogroup 1 • Pertukaran gas yang memburuk (mis, Desaturasi O2 [mis, PaO2/FiO2 ≤240],
antibody titer ke ≥1:128 pada sera berpasangan acute dan
peningkatan kebutuhan oksigen atau peningkatan kebutuhan ventilator)

convalescent dengan metode indirect IFA

• Hemoptysis

• Deteksi antigen Legionella pneumophila serogroup 1 pada urine

menggunakan cara RIA atau EIA • Nyeri pada pleuritik
 Pneumonia pada penderita dengan
imunokompromis (PNU3)
Kriteria Laboratoris
• Paling sedikit satu dari berikut:

• Kecocokan biakan positif Candida spp dari darah dan salah satu dari
berikut: sputum, ET aspirat, BAL atau PSB

• Bukti adanya fungi dari spesimen LRT yang terkontaminasi minimal (mis,
BAL atau PSB atau ET aspirat) dari salah satu hal berikut:

• Pemeriksaan mikroskopis langsung

• Biakan positif fungi

• Test diagnostik lab non-biakan lain

• Manapun dibawah ini:

KRITERIA LABORATORIS SESUAI PNU2

Kultur kuantitatif

Ventilator-Associated Events
(VAE)
 Mechanical Ventilation Kompleksitas masalah VAP
• 300,000 pts dapat mechanical ventilation di US setap tahun
• Tidak ada definisi VAP yang valid dan reliable dan kejadian-kejadian
yang digunakan utk kriteria VAP tidak sensitif dan spesifik

• Resiko penyulit dan kematian

• Untuk identifikasi VAP memerlukan:

• Penyulit-penyulit MV:
• Pemeriksaan CXR yang tidak akurat

• Ventilator-associated pneumonia (VAP)

• Menggantungkan pada tanda & gejala klinis spesifik

• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

• Tehnik radiograph, interpretasi dan pelaporan bervariasi dan subyektif

• Sepsis, pulmonary embolism, barotrauma, dan pulmonary edema

• Kriteria diagnosis Pneumonia dari NHSN: definisi multipel, kriteria
khusus untuk anak dan pasien immunokompromis

• Mortalitas: 24% pd usia 15-19 tahun sampai 60% ≥ 85 tahun

• Tidak cocok digunakan untuk laporan publik, perbandingan antar
• Insidens VAP berkisar antara 0,0 - 5,8 per 1000 ventilator fasilitas, dan program pay-for-reporting dan pay-for-performance

days • Ber-implikasi pada pencegahan krn diperlukan data yang valid dan
reliable untuk mengetahui effektivitas strategi-strategi pencegahan

Problema Surveillance NHSN untuk definisi

Pneumonia (PNEU) , 2002 sampai saat ini
• Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah penyulit penting dari
ventilasi mekanis
• Kombinasi kriteria x-ray, tanda/gejala dan laboratorium

• Tetapi hal-hal yang buruk juga terjadi pada pasien dengan ventilator
• Tiga set kriteria

• Tidak ada definisi VAP yang valid dan dapat diandalkan

• Diperlukan adanya chest imaging

• Diperlukan cara diagnostik yang akurat …

• Diperlikan tanda dan gejala pneumonia

• Sampai cara-cara tersebut tersedia, bagaimana kita melakukan surveillance • Bukti pemeriksaan lab adalah opsional—tetapi harus dilakukan bila
dan melacak perkembangan pencegahan?
tersedia

• Definisi yangumumnya digunakan meliputi elemen-elemen • Untuk dikatakan sebaga “ventilator-associated” —

subyektif yang tidak sensitif maupun spesifik untuk VAP

• Endotracheal tube (ETT)/ventilator harus sudah terpasang selama 48 jam

• Tidak ideal untuk masa keterbukaan laporan publik tentang healthcare- sebelum atau sewaktu onset PNEU

associated infection (HAI) rates, perbandingan antar fasilitas-fasilitas,

program pembayaran berbasis kinerja
• Tidak diperlukan berapa lama ETT/ventilator sudah terpasang untuk suatu
PNEU dapat dianggap sebagai VAP
• Diperlukan pendekatan baru
 Keterbatasan definisi VAP saat ini Mengapa laju insidens VAP menurun?

• Definisi saat ini (mis., definitisi yang digunakan untuk • Tindakan pencegahan berbasis evidence

surveillance di NHSN, CPIS, definisi surveillance Europa,

dll.) semua menggunakan kriteria kombinasi:

• Penyebab lainnya—ada beberapa cara untuk menurunkan tingkat

VAP tanpa meningkatkan mutu perawatan pasien (Klompas et al.,
AJIC 2012;40:408-10)

• Interpretasi ketat dari tanda-tanda klinis yang dimasukkan dalam definisi

• Chest x-ray
• Kurang spesifik untuk VAP
• Bervariasi antarobserver
• Tidak dalam lingkup keahlian PPI
surveillance

• Interpretasi ketat dari temuan chest x-ray dalam definisi surveillance

• Kurang sensitif dan spesifik • Persyaratan untuk pendekatan konsensus pada penentuan VAP atau
• Tanda/gejala klinis  
• Beberapa sangat subyektif
• Dokumentasi bervariasi
persetujuan dokter untuk penentuan VAP

• Praktik transfer pasien-pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis

berkepanjangan

• Lack sensitivity and specificity

• Hasil pemeriksaan microbiologis • Praktek bervariasi antara provider
• Kontroversi tentang praktik terbaik • Penerimaan pasien pasca operasi yang tidak rumit dengan ventilasi mekanis
ke unit perawatan

Surveillance “Ventilator-Associated Events”

Algoritma Definisi—Pendekatan berjenjang Kriteria diagnostik VAP
• Tingkat 1 dan 2: Definisi yang sesuai untuk potensi
penggunaan dalam pelaporan publik

• Objektif, langkah-langkah umum Ventilator-Associated Conditions

(VAC) dan Infection-Related Complications (IVAC)

• Definisi yang mirip dengan definisi VAC Tier 1 sesuai evaluasi Klompas
et al. di-identifikasi sebagai peristiwa yang berkaitan dengan durasi
yang lebih lama dari ventilasi mekanis, lebih lama tinggal ICU, dan
peningkatan mortalitas—dan lebih efisien untuk diterapkan dari pada
definisi VAP saat ini (PLoS One 2011;6:e18062, Crit Care Med 2012)

• Tingkat 3: Definisi untuk penggunaan internal

• Possible VAP dan Probable VAP, menggunakan hasil pemeriksaan

laboratorium
***Catatan: ini BUKAN algoritma definisi klinis dan tidak
dimaksudkan untuk penggunaan pada pengelolaan pasients.***
Ego, A., et al. Chest 2015;147(2), 347–355
 Insidens VAP berdasarkan ketatnya kriteria Dx VAP
Incidence of VAP

Ego, A., et al. Chest 2015;147(2), 347–355 Ego, A., et al. Chest 2015;147(2), 347–355

Pasien yang memenuhi syarat untuk Ringkasan Algoritma Definisi VAE

surveilans VAE Komponen

Pasien dengan ventilasi mekanis > 2 hari

Tidak
status
• Pasien berumur ≥18 tahun

perlu CXR!
respiratorik
Periode baseline stabilitas atau perbaikan, yang diikuti
periode perburukan oksigenasi yang berlanjut(> 2 hari)
• Pasien rawat inap pada RS perawatan akut, RS perawatan akut
jangka panjang, fasilitas rehabilitasi rawat inap

Ventilator-Associated Condition (VAC)

• CATATAN: Pasien dengan high frequency ventilation atau Komponen
Infeksi /
extracorporeal life support DIKELUARKAN dari surveilans VAE
inflammasi
Bukti-bukti umum adanya infeksi/inflammasi
• Pasien yang menerima mode ventilasi mekanis konvensional dalam posisi
tengkurap, dan pasien yang menerima mode ventilasi mekanis konvensional
saat menerima terapi nitric oxide atau terapi epoprostenol, DIMASUKKAN.
Infection-Related Ventilator-Associated Complication
(IVAC)
• Pasien yang menggunakan Airway Pressure Release Ventilation (APRV) atau Bukti
tambahan
mode yang ada kaitannya DIMASUKKAN, tetapi VAC hanya akan ditentukan
berdasarkan perubahan dalam FiO2, karena perubahan PEEP seperti yang Test mikrobiologis memberi hasil positif
diindikasikan dalam algoritma surveilans ini mungkin tidak berlaku untuk
APRV
Possible atau Probable VAP
 Ringkasan Algoritma Definisi VAE Ringkasan Algoritma Definisi VAE
Pasien dengan ventilasi mekanis > 2 hari Pasien dengan ventilasi mekanis > 2 hari
Komponen FiO2 Komponen
status atau status
respiratorik PEEP respiratorik
Periode baseline stabilitas atau perbaikan, yang diikuti Periode baseline stabilitas atau perbaikan, yang diikuti
periode perburukan oksigenasi yang berlanjut(> 2 hari) periode perburukan oksigenasi yang berlanjut(> 2 hari)

Ventilator-Associated Condition (VAC) Ventilator-Associated Condition (VAC)

Komponen Komponen Temperatur atau lekosit
Infeksi / Infeksi / dan
inflammasi inflammasi Obat antimicrobial baru
Bukti-bukti umum adanya infeksi/inflammasi Bukti-bukti umum adanya infeksi/inflammasi

Infection-Related Ventilator-Associated Complication Infection-Related Ventilator-Associated Complication

(IVAC) (IVAC)
Bukti Bukti
tambahan tambahan
Test mikrobiologis memberi hasil positif Test mikrobiologis memberi hasil positif

Possible atau Probable VAP Possible atau Probable VAP

Ringkasan Algoritma Definisi VAE

Pasien dengan ventilasi mekanis > 2 hari
VAE
Komponen
status

• VAE = VAC, IVAC, Possible VAP dan Probable VAP

respiratorik
Periode baseline stabilitas atau perbaikan, yang diikuti
periode perburukan oksigenasi yang berlanjut(> 2 hari)

Ventilator-Associated Condition (VAC)

• VAC = Perburukan respiratorik bermakna setelah 2
Komponen hari atau lebih dalam keadaan stabil

Infeksi /

• IVAC = VAC + temp atau WBC abnormal + ≥ 4 hari

inflammasi
General evidence of infection/inflammation

antibiotika baru of new antibiotics

Infection-Related Ventilator-Associated Complication

(IVAC)
Sekresi purulent • Possible VAP = IVAC + sputum purulent atau kultur
Bukti
tambahan
dan/atau bukti
laboratorium lain positif sputum/BAL positif

Test mikrobiologis memberi hasil positif

• Probable VAP = IVAC + sputum purulent DAN kultur

Possible atau Probable VAP sputum/BAL positif
 Algoritme
Ringkasan Algoritma Definisi VAE Ventilator-Associated Events (VAE) Surveillance Algorithm
Pasien dengan periode baseline stabilitas atau perbaikan pd ventilator, didefinisikan sbg stabil ≥ 2 hari kalender atau penurunan nilai
minimum PEEP atau FiO2 harian. Periode baseline berupa 2 hari kalender sebelum hari pertama peningkatan PEEP minimum* harian atau
FiO2.
* Minimum harian adalah nilai FiO2 atau PEEP terendah pada satu hari kalender yang dipertahankan paling sedikit 1 jam

Ventilator-Associated Condition DAN

(VAC) Setelah periode stabilisasi atau perbaikan pd ventilator, pasien mempunyai paling sedikit satu indikator perburukan oksigenasi, yaitu:
Kemungkinan 1) Peningkatan FiO2* minimum harian ≥ 0.20 (20 points) diatas FiO2 minimum harian pada periode baseline, berlangsung ≥ 2 hari kalender.
Definisi 2) Peningkatan PEEP* minimum harian ≥ 3 cmH2O diatas PEEP minimum harian pada periode baseline†, berlangsung ≥ 2 hari kalender.
Pelaporan * Minimum harian adalah nilai FiO2 atau PEEP terendah pada satu hari kalender yang dipertahankan paling sedikit 1 jam
Publik † PEEP minimum harian adalah nilai PEEP terendah yaitu 0 - 5 cmH2O dianggap ekivalen untuk tujuan surveilens VAE

Infection-Related Kelak DAN

Ventilator-Associated Complication Ventilator-Associated Condition (VAC)

(IVAC) DAN

Pada atau setelah hari kalender 3 dengan ventilasi mekanis dan dalam waktu 2 hari kalender sebelum atau setelah onset perburukan
oksigenasi, pasien memenuhi kedua kriteria berikut:

1) Temperatur > 38oC atau < 36oC, ATAU hitung lekosit ≥ 12,000 sel/mm3 atau ≤ 4,000 sel/mm3.
Perbaikan DAN
Possible atau Probable VAP Kualitas 2) Dimulai pemberian antimikroba baru (lihat appendix untuk antimikroba yang memenuhi syarat), dan dilanjutkan selama ≥ 4 hari
kalender.
Internal
Infection-related Ventilator-Associated Complication (IVAC)

DAN

Algoritme Infection-related Ventilator-Associated Complication (IVAC)

DAN

Pada atau setelah hari kalender 3 dengan ventilasi mekanis dan
Ventilator-Associated Events (VAE) Surveillance Algorithm dalam 2 hari kalender sebelum atau setelah onset perburukan
oksigenasi, SATU kriteria dibawah dipenuhi:
Pasien dengan periode baseline stabilitas atau perbaikan pd ventilator, didefinisikan sbg stabil ≥ 2 hari kalender atau penurunan nilai
minimum PEEP atau FiO2 harian. Periode baseline berupa 2 hari kalender sebelum hari pertama peningkatan PEEP minimum* harian atau
1) Sekresi respiratorik purulent (dari satu atau lebih koleksi
FiO2.
spesimen)
* Minimum harian adalah nilai FiO2 atau PEEP terendah pada satu hari kalender yang dipertahankan paling sedikit 1 jam
• Berupa sekresi dari paru, bronchi, atau trachea yang
DAN mengandung ≥ 25 netrofil dan ≤ 10 sel epitelial squamous per
lapangan pandang pembesaran rendah (low power field) [lpf, x
Setelah periode stabilisasi atau perbaikan pd ventilator, pasien mempunyai paling sedikit satu indikator perburukan oksigenasi, yaitu: 100]
1) Peningkatan FiO2* minimum harian ≥ 0.20 (20 points) diatas FiO2 minimum harian pada periode baseline, berlangsung ≥ 2 hari kalender. • Bila laporan lab memberi hasil semi-kuantitatif, hasilnya harus
2) Peningkatan PEEP* minimum harian ≥ 3 cmH2O diatas PEEP minimum harian pada periode baseline†, berlangsung ≥ 2 hari kalender.
sesuai dengan batas kuantitatif diatas
• Lihat instrusi tambahan untuk menggunakan kriteria sekresi
* Minimum harian adalah nilai FiO2 atau PEEP terendah pada satu hari kalender yang dipertahankan paling sedikit 1 jam respiratorik pada protokol VAE.
† PEEP minimum harian adalah nilai PEEP terendah yaitu 0 - 5 cmH2O dianggap ekivalen untuk tujuan surveilens VAE
ATAU
DAN
2) Kultur positif (kualitatif, semi-kuantitatif atau kuantitatif) dari
Ventilator-Associated Condition (VAC)
sputum aspirat endotrakeal*, bronchoalveolar lavage*, jaringan
DAN paru, atau protected specimen brushing*
Pada atau setelah hari kalender 3 dengan ventilasi mekanis dan dalam waktu 2 hari kalender sebelum atau setelah onset perburukan * Singkirkan hal berikut:
oksigenasi, pasien memenuhi kedua kriteria berikut: • Flora normal respiratorik/oral, campuran flora respiratorik/
normal atau ekivalen
1) Temperatur > 38oC atau < 36oC, ATAU hitung lekosit ≥ 12,000 sel/mm3 atau ≤ 4,000 sel/mm3. • Species Candida atau ragi (yeast) lain yang tidak ditentukan
DAN • Coagulase-negatif Staphylococcus species
2) Dimulai pemberian antimikroba baru (lihat appendix untuk antimikroba yang memenuhi syarat), dan dilanjutkan selama ≥ 4 hari • Enterococcus species
kalender.
Infection-related Ventilator-Associated Complication (IVAC)
Pada atau setelah hari kalender 3 dengan ventilasi mekanis dan
dalam 2 hari kalender sebelum atau setelah onset perburukan
oksigenasi, SATU kriteria dibawah dipenuhi:
1) Sekresi respiratorik purulent (dari satu atau lebih koleksi spesimen
—dan didefinisikan sebagai possible VAP)
DAN salah satu dari berikut:
• Kultur endotrakeal positif*, ≥ 105 CFU/ml atau hasil semi-
kuantitatif yang ekivalen
• Kultur bronchoalveolar lavage positif*, ≥ 104 CFU/ml atau hasil
semi-kuantitatif yang ekivalen
• Kultur jaringan paru positif, ≥ 104 CFU/g atau hasil semi-
kuantitatif yang ekivalen
• Kultur protective specimen brush positif*, ≥ 103 CFU/ml atau
hasil semi-kuantitatif yang ekivalen
* eksklusi organisme yang sama seperti catatan untuk
Possible VAP
ATAU
2) Satu dari berikut dibawah (tanpa memerlukan sekresi respiratorik
purulent):
• Kultur cairan pleura positif (dimana spesimen diambil
sewaktu thoracocentesis atau sewaktu pemasangan awal
chest tube dan TIDAK dari chest tube indwelling)
• Histopatologi paru positif
• Test diagnostik positif untuk Legionella spp.
• Test diagnostik positif untuk virus influenza, virus respiratory
syncitial, adenovirus, parainfluenza virus rhinovirus, human
metapneumovirus, coronavirus

Possible Ventilator-Associated Pneumonia Probable Ventilator-Associated Pneumonia

 Definisi VAP Lama vs. Baru Kesimpulan
• VAE mewakili pendekatan baru—fokus pada metoda ter-
standardisasi, objektivitas, reliabilitas

Definisi Lama Definisi Baru • VAE akan mengidentifikasi berbagai kejadian pada pasien dengan ventilasi
mekanik, tidak terbatas pada VAP

Dimulai dengan perubahan

Dimulai dengan chest x-ray • Membutuhkan pemikiran yang lebih luas tentang pencegahan

kebutuhan ventilator (settings)

• Kunci kesenjangan pengetahuan

Definisi tidak jelas kapan Definisi timing eksplisit untuk

keadaan dianggap HAI inklusi pada surveillance • Peristiwa yang dapat dicegah akan terdeteksi oleh definisi VAE

• Ber-korelasi klinis dengan IVAC, Possible dan Probable VAP

Gejala-gejala klinis subyektif Kriteria klinis objektif • Pediatric dan neonatal VAE, merupakan populasi khusus lain?

(peningkatan produksi sputum) dinyatakan dengan jelas

• Mode alternatif dari ventilasi mekanis

VAP VAE • Denominator

• Penyesuaian atau stratifikasi resiko

Elemen-elemen Ventilator bundle

Bundle Dasar
Monitoring HOB Pencegahan komplikasi mikroaspirasi
Libur Sedation Pencegahan komplikasi VAP
Pencegahan PUD Pencegahan komplikasi perdarahan
Pencegahan VAP Pencegahan DVT Pencegahan komplikasi fatal

Bundle yang ditingkatkan

Pertimbangkan Mouth Care
chlorohexidine
Edukasi dan Program Pelatihan
ET tubes generasi baru
Pipa oro-gastric
Ambulasi dini
 ABCDE adalah strategi mitigasi delirium
Ventilator-Associated Pneumonia • Best Practice Strategies for Caregivers

Pencegahan VAP
Removal of these secretions by suction can reduce the risk of aspiration and may be the most cost effective
and safe intervention.38 Four studies have shown subglottic suction to be safe and effective,14,38-40 while only
dan kelemahan yang didapat di ICU
one study showed no difference in colonization.41 Figure 2 shows one method of performing subglottic suction
Aerosolisasi
with a separate suction catheter placed into the sub-glottic area. patogen:
Kolonisasi mulut dengan Gunakan closed suction
• Reduce Sedation by
patogen:Figure 2 system 1/2 the Current Dose
Gunakan chlorhexidine and Titrate as Needed
mouthwash • Continue Sedation and
Delirium Monitoring
Daily Exercise Unsuccessful SAT, SBT, or
Humidifikasi jalan napas: Extubation

HME atau heated humidifier

Ganti HME tiap 5-7 hari

Pengelolaan Asses for

Daily Daily • Extubate
• Exercise
Aspirasi sekresi diatas
Ventilator circuit:
ICU
Patient
Sedation and
Delirium
Spontaneous
Awakening Trial
PASS `
Spontaneous
Breathing Trial
PASS Consider PASS
Extubation • Continue Sedation and
balon ETT: (SAT) (SBT) Delirium Monitoring
Ganti per pasien atau
Elevasi head of bed 450
bila tampak kotor Morning
Time

Aspirasi mikro isi lambung:

Cuci tangan Elevasi
• Minimize Endotracheal Tube head of
Manipulation andbed 450Cuff Pressure
Maintain ABC: Awakening & Breathing Coordination
Ekstubasi dini Jaga tekanan cukup cuff D: Delirium Nonpharmacologic Interventions
Cuffed endotracheal tubes are essential in adults when positive pressure ventilation is used. The correct
Postpyloric
pressure within the cuff is critical feeding
to prevent aspiration around the cuff yet maintain ventilation and adequate E: Early Exercise & Mobility
45 capillary perfusion of the contacted mucosa.42 The ideal cuff pressure has not been established; however, Vasilevskis EE, et al. Chest 2010; 138(5):1224–1233
most authors agree that the cuff should be maintained at or below 20 mm/Hg as one study has shown that
VAP is increased by 2.5 times if the cuff pressure is allowed to go below 20 mm/Hg.22 Presumably, pathogenic
laden secretions are able to migrate between the cuff and tracheal wall through minute channels which may
be created when the pressure drops and the cuff is manipulated. Therefore, cuff pressure should be measured
and recorded on a regular basis.17,22,42 Also, when the tube is repositioned, oral care and subglottic suction
should be performed to reduce disruption and aspiration of colonized bacteria.17 Unnecessary manipulation of
the tube should be avoided.

• Reverse Trendelenberg’s (Head Up) Position

Supine body position is a risk factor for VAP. Elevation of the head of the bed to 30 degrees is strongly
supported as a preventive strategy that lowers the risk of aspiration.43 Semi-recumbent (elevation of head
above 30 degrees) position is low cost, and effective.44 Routine (standing) orders to keep all mechanically
ventilated patients in the semi-recumbent position can be cost effective but will require an education program
for both nurses and physicians to ensure compliance.45

terima kasih