Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

dan
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Bambang Pujo Semedi
IPCD – PPI
RSUD Dr Soetomo
 KASUS 1
Tn. M, 54 tahun di ruang perawatan pasca
operasi laparotomi karena peritonitis
generalisata. Mendapat terapi antibiotik
ceftriaxone dan metronidazole hari ke 6.
Pada hari ke 6 pasien mengeluh batuk
bertambah dan ada demam kembali (38 oC)
setelah 3 hari bebas demam. SpO2 dengan
udara kamar 90 %.

T: 100/70; N:118x/mnt; RR: 24 x/mnt;

Rhonki di hemitoraks kanan.

Apa diagnosisnya?
2
 KASUS 2
Tn. M, 64 tahun. Postoperasi CABG. Pasien
turun operasi menggunakan ventilator
selama satu malam. Hari kedua pasien
pindah ke HCU. Pada hari ke 4 pasca
operasi, pasien febris dan mengeluh
bertambah sesak. Sekret purulen. SpO2
terbaca 92 % dengan O2 nasal kanula

T: 90/40 (60); N:120x/mnt; RR: 32 x/mnt;

suhu : 38 oC. Rhonki di kedua hemitoraks.
Leuko 16.300. CRP : 53

Apa diagnosisnya?
3
 KASUS 3
Tn. M, 44 tahun. Mengeluh sesak dan
demam sejak 4 hari. DM (+), merokok,
keluar vesikel sejak 3 hari (diduga
varisela). Terapi : Asiklovir

T: 120/70; RR: 28 x/mnt retraksi;

N:128x/mnt; gelisah, suhu 38 oC.
Rhonki di kedua hemitoraks. SpO2
100% dengan masker 10 lpm. Leukosit
6.400.

Pasien diintubasi kemudian di rawat di

ICU. Pada hari ketiga perawatan di ICU
dicek leukosit 4000, procalcitonin 54

Apa diagnosis Anda ?

4
 Definisi
Hospital-acquired pneumonia, HAP
Pneumonia yang terjadi setelah > 48 jam MRS,
dimana sebelumnya diagnosis tersebut tidak
ada.

Ventilator-associated pneumonia, VAP

Pneumonia yang terjadi 48 jam setelah intubasi
endotrakeal.
 Definisi VAP
Infeksi paru (pneumonia) nosokomial
terkait dengan penggunaan ventilator, baik
dengan ETT maupun tracheostomy, yang
muncul dalam waktu 48 jam atau lebih
setelah pasien masuk ICU, dan infeksi
tersebut belum terjadi saat pasien
masuk ICU pertama kali

6
Healthcare Associated Infections

CAUTI SSI

CRBSI HAP
CLABSI VAP
 Hospital Acquired Pneumonia
(HAP)
•Insidens HAP non ventilator di AS 1,6 %,
–menggambarkan bahwa rata-rata kejadiannya
sekitar 3,63 per 1,000 patient-days.
•NV-HAP berkaitan dengan peningkatan
pembiayaan RS, memperlama masa rawat
di RS, kemungkinan kematian lebih tinggi
dari semua kelompok HAI’s kecuali VAP.
•Rata-rata kematian HAP 30-50 %
Am J Infect Control. 2018 Mar;46(3):322-327.

8
 Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
• Hampir 90% dari infeksi nosokomial yang dialami oleh pasien
pengguna ventilator adalah pneumonia
• Dari 157.000 kasus HAP di AS, 39% diantaranya adalah VAP
• Mortalitas VAP antara 15% - 50%
– Bervariasi dengan populasi pasien dan jenis organismenya
• Mortalitas tertinggi terjadi pada pasien rawat inap dengan
– Sakit kritis
– Infeksi dengan non-fermentatif batang gram negatif seperti
Acinetobacter sp, Burkholderia sp., dll
• Memperpanjang lama rawat di ICU >6 hari
– Biaya $10,000 - $40,000
Magill SS., Edwards, JR., Bamberg, W., et al. “Multistate Point-Prevalence Survey of Health Care- Associated Infections, 2011”.
New England Journal of Medicine. 370: (2014): 1198-1208.
9
 Infeksi nosokomial terkait penggunaan alat medis
invasif di 55 ICU dari 8 negara berkembang
National Nosocomial Surveillance System
– 500,000 px
– Pneumonia nosokomial = 30% dari total infeksi nosokomial terkait alat medis invasif
– 83% pneumonia nosokomial = VAP

1 Rosenthal VD. Ann Intern Med 2006;145:582

 Faktor risiko HAP
Modifiable Non-modifiable
Depressed level of consciousness Age > 70 years
Enteral nutrition Immunosuppression
Malnutrition Thoracic or abdominal surgery
Mechanical ventilation Underlying chronic lung disease
Oropharyngeal colonization
Re-intubation
Stress ulcer prophylaxis
Supine position
 Faktor resiko utama VAP adalah
intubasi dengan ETT !!
- Insidens meningkat 7 - 21 kali
- Re-intubasi meningkatkan risiko VAP
• 47% dibanding 10% pada kontrol
• Pemanjangan lama rawat di ICU dan mortalitas
tinggi

Martin-Loeches, I., Nseir, S., Valles, J., Artigas, A. “From ventilator-associated tracheobronchitis
to ventilator-associated pneumonia”. Springer-Verlag France march 3, 2013.

1
 Bagaimana bisa terjadi HAP-VAP ?
Terapi yang mempengaruhi pH Peralatan invasif dengan Penggunaan Host factors
dan waktu pengosongan biofilm (ET tube, NG antibiotik (immunosuppresi,
lambung tube) sebelumnya burns)

Pengendalian infeksi dan Contaminated water

perilaku yang tidak baik medication solution
(kepatuhan cuci tangan, dan and respiratory
penggunaan APD therapy equipment
Kolonisasi traktus
aero-digestivus
Faktor lingkungan
(bangunan rusak, ruang
kerja yang sempit)

Staff yang tidak kompeten Aspirasi

(perawat, respiratory Inhalasi kuman
Bakteri
therapy)

• Inokulasi trans-thorasik
• Bakteremia primer
• Translokasi gastrointestinal
HAP atau VAP
Mekanisme pertahanan tubuh
sistemik inang dan traktus
respiratorius bawah

Kollef MH. Crit Care Med 2004; 32:1396-1406 MORTALITAS

1
P. aeruginosa [42,43]. In the mechanically ventilated patient bacterial oropharyngeal colonization and gastric colonization can act as the
adherence is favoured by reduced immunoglobulin A, augmented endogenous source of microorganisms [7,8,42,46]. Contaminated

Asal bakteri patogen penyebab HAP-VAP

protease production, denuded mucous membrane, elevated airway respiratory instruments (bronchoscopes, ventilator circuits, humidi-
pH and increased numbers of airway receptors for bacteria, due to fiers and suction catheters), infective aerosols from the ICU environ-
acute illness [42]. Ewig et al. proved that oropharyngeal colonization ment and contaminated hands and apparels of the health care

European Journal of Internal Medicine 21 (2010) 360–368

Contents lists available at ScienceDirect

European Journal of Internal Medicine

j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s ev i e r. c o m / l o c a t e / e j i m

Review article

Ventilator-associated pneumonia: A review

Noyal Mariya Joseph a,⁎, Sujatha Sistla a, Tarun Kumar Dutta b,
Ashok Shankar Badhe c, Subhash Chandra Parija a
a
Department of Microbiology, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER), Pondicherry-605006, India
b
Department of Medicine, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER), Pondicherry-605006, India
c
Department of Anaesthesiology and Critical care, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research (JIPMER), Pondicherry-605006, India

a r t i c l e i n f o a b s t r a c t

Article history: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most frequent intensive-care-unit (ICU)-acquired infection,
Received 2 March 2010 with an incidence ranging from 6 to 52% [1,2,3,4]. Several studies have shown that critically ill patients are at
Received in revised form 24 May 2010 high risk for getting such nosocomial infections [3,4]. VAP continues to be a major cause of morbidity,
Accepted 8 July 2010
mortality and increased financial burden in ICUs [5,6,7,8]. Over the years there has been a significant advance
Available online 1 August 2010
in our understanding of ventilator associated pneumonia. This article reviews the various aspects of VAP such
as definition, risk factors, etiological agents, diagnosis, treatment and prevention with emphasis on the
Keywords:
Ventilator-associated pneumonia
recent advances.
Risk factors © 2010 European Federation of Internal Medicine. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.
Multi-drug resistant pathogens
Diagnosis
Fig. 1. Source of VAP pathogens. The endogenous sources are oropharyngeal colonization (a) and gastric colonization (b). The exogenous sources are aerosols from contaminated
Biomarkers
Treatment
ambient air (c), contaminated respiratory instruments (d) and contaminated hands and apparels of health care workers (e).
 Resiko "pneumonia"
berdasarkan hari intubasi

-3,3% per hari s/d hari 5

-2,3% per hari s/d hari 10
-1,3% per hari s/d hari 15

Cook, D. J. et. al. Ann Intern Med 1998;129:433-440

1
Penegakan diagnosis VAP sangat penting untuk :
1. Membedakan secara “pasti” apakah pasien
mengalami VAP atau extrapulmonary bacterial
infection à antibiotik yang efektif terhadap
mikroorganisme penyebab VAP dapat segera
mungkin diberikan
2. Menghindari penggunaan antibiotik yang
sebenarnya tidak perlu pada pasien yang bukan
VAP (hanya mengalami kolonisasi jalan nafas atas
tanpa infeksi)

Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
 Challenge and Controversy
“There is no doubt that the diagnosis and
management of VAP remains one of the
most controversial and challenging topics
in management of critically ill patients.”
Chan C, Chest 2005;127:425

Diagnosa VAP tidak bisa

menggunakan thoraks foto saja
VAP atau BUKAN ?
VAP atau BUKAN ?
 Diagnosis VAP
Selain berdasarkan tanda-tanda klinis, untuk
menegakkkan diagnosis VAP perlu bukti
kultur mikrobiologis :
1. kuman infeksius, yang tidak ada sebelum
pemakaian ventilator atau mengalami masa
inkubasi pada saat pemakaian ventilator.
2. infiltrasi netrofil, eksudat fibrin dan debris sel
pada ruang intra-alveolar terutama di sekitar
bronkiolus terminalis
Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Diagnosis
Diagnosis VAP dapat di tegakkan berdasarkan tiga (3)
kriteria :
1. Klinis dan laboratoris
• Demam
• Sekret yang purulen
• Meningkatnya minute ventilation
• Turunnya PaO2
• Dibutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP
1. Radiologi
- infiltrat baru dan progresif dari foto thoraks
2. Mikrobiologis
Hasil kultur postif yang diambil dari endotracheal aspirat
(ETA), broncho-alveolar lavage fluid (BALF), dan/atau darah
Martin-Loeches, I., Nseir, S., Valles, J., Artigas, A. “From ventilator-associated tracheobronchitis to
ventilator-associated pneumonia”. Springer-Verlag France march 3, 2013.
Grano, Joan, "Ventilator-associated Complications In e Mechanically Ventilated Veteran" (2013).
Grano, Joan, "Ventilator-associated Complications In e Mechanically Ventilated Veteran" (2013).
VAT
Ventilator associated tracheobronchitis
Adalah suatu infeksi di saluran pernafasan
yang menunjukkan gejala seperti VAP, namun
tanpa ditemukan adanya gambaran infiltrat di
foto polos dada
Martin-Loeches, I., Nseir, S., Valles, J., Artigas, A. “From ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-
associated pneumonia”. Springer-Verlag France march 3, 2013.
Diagnosis VAT

VAT tidak
perlu diterapi !
Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Keterbatasan

Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163

VAT tidak perlu diterapi !

 IVAC (2016)
Infection-related ventilator-associated
complications (IVAC), apabila kriteria VAC
dilengkapi dengan:
– SIRS (systemic inflammatory response
syndrome) tradisional : lekositosis & febris,
dan..
– mendapat terapi antibiotik
– ada progresifitas yang mengarah adanya
sumber infeksi
Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Diagnosis IVAC (Infection related Ventilator
Associated Complication)

Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Diagnosis VAP
Infiltrat yang persisten
atau bertambah berdasar- Ada
kan penilaian foto thoraks
Observasi tanda-tanda Sekurang-kurangnya ada dua tanda
klinis yang mengarah berikut ini :
kepada dugaan infeksi • Demam onset baru
• Aspirat endotrakeal berubah
purulen
• Leukositosis atau leukopenia
• Peningkatan ventilasi semenit
• Penurunan oksigenasi arterial
• Dosis vasopressor perlu
dinaikkan untuk
mempertahankan tekanan darah
Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
Diagnosis VAP

Chastre, J., Luyt, CE., Does this patient have VAP?, Intensive Care Med (2016) 42:1159–1163
 VAP

A ‘possible’ pneumonia being

differentiated from ‘probable’
pneumonia on the basis of at least
semi-quantitative pathogenic
organism culture in the latter
 Sampel mikrobiologi untuk
penegakan diagnosis VAP

3 Craven DE, et al. Chest 2008;134:898-900

 Pencegahan HAP-VAP
1. Mengurangi risiko aspirasi (mikro atau makro)
• Posisikan pasien setengah duduk - head of bed (HOB) 30-450
• Mencegah overdistensi lambung
• Mencegah terjadinya extubasi tidak terencanadan re-intubasi
• Beranikan melakukan mobilisasi dini pasien dan terapi fisik/kerja
2. Mengurangi lama pemakaian ventilasi mekanis
Weaning dari ventilator dilakukan secepat mungkin bila pasien
sudah memenuhi kriteria
– Lakukan “libur sedasi” (Spontaneous Awakening Trials = SAT)
– Evaluasi kesiapan weaning dari ventilator setiap hari
– Lakukan spontaneous breathing trials (SBT) dengan
monitoring ketat
3
 …Pencegahan HAP-VAP

3. Menurunkan kolonisasi di traktus aero-digestive

• Pertimbangkan non-invasive ventilation (NIV) pada pasien
yang memenuhi kriteria
• Pilih gunakan intubasi oro-tracheal dibanding naso-tracheal
– Naso-tracheal dapat menyebabkan sinusitis,
meningkatkan resiko VAP
• Gunakan cuffed Endotracheal Tube (ETT) dgn inline atau
subglottic suctioning
– Minimalisasi penumpukan sekret di atas cuff à
meminimalisasi kontaminasi jalan napas bawah
• Gunakan terapi antasida/H2 blocker/PPI hanya pada pasien
yang memiliki risiko tinggi mengalami stress ulcer
– Meningkatkan kolonisasi di traktus GI

3
 …Pencegahan HAP-VAP
• Lakukan perawatan kavum oris berkala dengan antiseptik
• Mengurangi kemungkinan masuknya kuman patogen ke
jalan napas
– Hand hygiene yang baik
– Penggunaan sarung tangan bila kontak dengan sekresi
pernapasan atau benda-benda yang terkontaminasi;
diikuti hand hygiene
– Didik staff untuk menghindari kontaminasi ETT dari
mulut pasien, tangan petugas, dengan patogen yang
berasal dari badan pasien yang lain atau lingkungan

3
 …Pencegahan HAP-VAP

4. Mengurangi paparan kuman terhadap peralatan

yang terkontaminasi
• Gunakan H2O steril untuk membilas peralatan pernapasan
yang reusable
• Hilangkan kondensat dari sirkuit ventilator
• Ganti sirkuit ventilator hanya bila tidak berfungsi baik atau
terlihat kotor
• Simpan dan disinfeksi alat-alat respirasi secara efektif

3
 Pencegahan VAP
Aerosolization of
Colonization of mouth pathogens:
with pathogens: Use closed suction system
Use chlorhexidine
mouthwash

Airway humidification:
HME or heated humidifier
Change HME every 5-7 days

Ventilator circuit
Aspiration of secretions management:
above ETT cuff : Change per patient or if
Elevate head of bed 450
soiled

Micro-aspiration of gastric
Hand washing contents:
Elevate head of bed 450
Early extubation Maintain proper cuff pressure
3 Postpyloric feeding
 Elemen-elemen "bundle"
pencegahan VAP
Bundle Dasar
Monitoring HOB
Libur Sedasi
Pencegahan stress ulcer
Pencegahan DVT Bundle Tambahan
Pertimbangkan perawatan oral dengan
chlorohexidine
Edukasi dan Program Pelatihan
ET tubes generasi baru
Pipa oro-gastric
Ambulasi dini
4
 Monitoring kepatuhan petugas
sangat vital dalam pencegahan
HAP-VAP
Hal-hal yang perlu dimonitor :
• Kepatuhan terhadap hand hygiene
• Kepatuhan terhadap libur sedasi dan evaluasi
kesiapan weaning
• Kepatuhan terhadap oral care dgn antiseptik
• Kepatuhan terhadap posisi setengah duduk
(HOB) pada semua pasien yang memenuhi
syarat
4
TERAPI
 Kuman Penyebab VAP
• Staphylococcus aureus - 24.4%
• Pseudomonas aeruginosa - 16.3%
• Enterobacter spp - 8.4%
• Acinetobacter baumannii - 8.4%
• Klebsiella pneumoniae - 7.5%
• Escherichia coli - 4.6%
• Candida spp - 2.7%
• Klebsiella oxytoca - 2.2%
• Coagulase-negative staphylococci - 1.3%
4
Peta kuman di setiap tempat berbeda
Aelami et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2014, 3:30
 Kuman Penyebab HAP & VAP di Asia

Rank Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philipines India Pakistan

P. aerug P. aerug P. aerug A. baum A. baum P. aerug A. baum A. baum

1
(23 %) (18 %) (21 %) (28 %) (23 %) (42.1 %) (38 %) (58 %)

MRSA MRSA A. baum P. aerug P. aerug K. pn K. pn MRSA

2
(23 %) (16 %) (20 %) (18 %) (17.6 %) (26.3 %) (23 %) (18 %)

K. pn A. baum MRSA K. pn MRSA A. baum P. aerug P. aerug

3
(11 %) (16 %) (18 %) (7.7 %) (11.8 %) (13.1 %) (20 %) (18 %)

A. baum K. pn K. pn MRSA S. malto MRSA

4
(9 %) (14 %) (9 %) (7.6 %) (11.8 %) (5 %)

E. cloa E. cloa E. coli E. coli K. pn

5
(8 %) (8 %) (3.6 %) (2.8 %) (5.8 %)

* Asian HAP Working Group data (2006)

4 Chawla R. Am J Infect Control. 2008;36(suppl 2):S93-S100
 Pola kuman terus berubah..

Mathai AS, Phillips A, Isaac R. Ventilator-associated pneumonia: A

persistent healthcare problem in Indian Intensive Care Units!. Lung
India. 2016 Sep-Oct; 33(5): 512–516.
4
 Algoritma Terapi Empirik VAP

Direkomendasi menggunakan antibiotik

berdasarkan peta kuman lokal
 Mortalitas terkait dengan terapi awal yang tidak tepat
pada pasien sakit kritis yang mengalami VAP
92P=0.001
Luna 37
35 P>0.2
Alvarez 32
63 P=0.06
Rello 41
61 P=0.001
Kollef 27

Sanchez
43 P>0.2
25
50 P>0.2
Ruiz 39
61 P>0.2
Dupont 47
70 P<0.01
Irequi 28

Inappropriate Appropriate
0 20 40 60 80 100
Crude Mortality Rates
4
 Penilaian ulang terhadap pasien yang
tidak respons terhadap terapi

Wrong organism Wrong diagnosis

Atelectasis
Drug-resistant pathogen:
Pulmonary embolus
(bacteria, mycobacteria, virus,
ARDS
fungus)
Pulmonary hemorrhage
Inadequate antimicrobial
Underlying disease
therapy
Neoplasm

Complication
Empyema or lung abscess
Clostridium difficile colitis
Occult infection
Drug fever

4
 Berapa lama seharusnya antibiotik
diberikan ?
Perbaikan parameter klinis – 27 px VAP
Mean log CFU/mL White blood cell count x 103/µL
7 17

6 16

5 15

4 14

3 13

2 12

1 11

0 10

-1 9
0 3 6 9 12 15 0 2 4 6 8 10
Antibiotic day Antibiotic day
5 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375
 Berapa lama seharusnya antibiotik
diberikan ?
Perbaikan parameter klinis – 27 px VAP
Highest temperature (°C) Oxygenation: PaO2:FiO2 ratio (KPa)
40 50

45

39 40

35

38 30

25

37 20
0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 2 4 6 8 10
Antibiotic day Antibiotic day
5 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:1371–1375
 Parameter perbaikan klinis terjadi hari 8
pada pasien yang respons terhadap terapi AB
VAP resolution (non-ARDS)
Fever <38°C
100
PaO2/FiO2 >250
90
WBC count <10 000
80

70 Clearance of secretions
Patients (%)

60

50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Days (n)
5
Vidaur et al. Crit Care Med 2005;33:1248–1253
 Rekomendasi Durasi Terapi Antibiotik
Efektifitas pemberian antibiotik 7 hari = 2 minggu
1.0
Probability of survival

0.8

0.6 8-day
15-day
0.4

0.2

0.0
0 10 20 30 40 50 60
Days after bronchoscopy
5
Chastre et al. JAMA 2003;290:2588–2598
 Take Home Message

• HAP-VAP = PNEUMONIA à Pemberian

terapi didasarkan diagnosis klinis bukan
hasil kultur.
• Diagnosis PNEUMONIA tidak dapat dibuat
hanya berdasarkan hasil foto polos dada
• Hasil kultur adalah konfirmator untuk
menetapkan diagnosis HAP-VAP
 Take Home Message
• HAP-VAP merupakan mencerminkan baik
atau buruknya perawatan di ICU khususnya
dan RS pada umumnya
• Diagnosis VAP sulit! …perlu pemahaman
yang baik untuk mendiagnosa VAP
• Lakukan upaya pencegahan HAP-VAP secara
konsisten, karena…
• Mencegah VAP lebih baik dibandingkan
mengobati !
TERIMA KASIH