INFEKSI DI ICU

INFEKSI
DI INTENSIF CARE UNIT
 KONDISI PASIEN DI ICU

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 2
 KONDISI PASIEN YANG DIRAWAT DI
ICU
• Sakit berat : berbagai diagnose penyakit, Multi organ
failure, imunocompromised, sepsis dan trauma
• Tidak bergerak/ sulit bergerak
• Kurang gizi
• Kesadaran coma
• Ada penyakit yang mendasari : DM, gagal jantung

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 4
 Pemakaian alat alat invasif

• Pemasangan alat2 invasive melalui operasi

• Perawatan lama
• Pemakaian obat obatan melalui parenteral
• Pemasangan Tubing untuk nutrisi
• Pemakaian alat bantu nafas : ETT,
Orofaringeal tube, nebulizer, ventilator

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 5
TIAP AREA DI RUANG ICU BERESIKO ADA
KUMAN

X represents a positive Enterococcus culture

~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~

Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient
Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
 DEVICE RELATED NOSOCOMIAL INFECTION
Alat invasive yang beresiko menimbulkan infeksi di rumah sakit
adalah :
•Central line
•Ventilator
•urinary catheter.
•NGT
•Chest tube
•Ett
•Orofaringeal tube/nasofaingeal tube
Dr.T.V.Rao MD 7
Factor2 yang mempengaruhi resiko infeksi diICU

• Fasilitas cuci tangan terbatas

• Pasien dirawat dalam satu ruangan
• Understaffing
• Staff terbatas
• Ruang isolasi yang terbatas
• Sistim ventilasi yang terbatas
• Tidak ada batas area steril atau tidak steril
• Pengunaan antibiotic berlebihan
• Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi tidak tepat
• Kebersihan lingkungan yang tidak tepat.

Dr.T.V.Rao MD 8
 BEBERAPA INFEKSI RUMAH SAKIT ( IRS )
YANG BISA TERJADI AKIBAT PERAWATAN PASIEN DI ICU
• VAP
• HAP
• ISK
• IDO
• BAKTERIMIA
• PLEBITIS
• DEKUBITUS
Dr.T.V.Rao MD 9
 KEJADIAN IRS VS BIAYA
IRS KEJADIAN TAMBAHAN
BIAYA

ISK 45% 13%

IDO 29% 42 %

VAP/HAP 9% 39%

BAKTERIMIA 2% 4%

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD Haley, 1986 10

PENCEGAHAN INFEKSI
DI ICU
• Cuci tangan
• Tehnik aseptic saat tindakan
• Pemakaian Alat pelindung diri
• Lakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat reusable
• Pertahankan lingkungan bersih
• Gunakan alat didposile untuk pemakaian alat melalui mukosa
• Lakukan surveilan terhadap kejadian infeksi akibat perawatan di
rumah sakit
• Buat tim infection control
• Gunakan antibiotic seperlunya dan tepat sasaran
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 11
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
Hospital Acquired Pneumonia ( HAP )
&
Ventilator Associated Pneumonia
( VAP )

)
FAKTOR RESIKO TERJADINYA
PNEUMONIA
Host Factors Factors that facilitate reflux
& aspiration into the lower RT
• Elderly
• Severe Illness
• Underlying Lung Disease - Mechanical ventilation
• Depressed Mental Status - Tracheostomy
• Immunocompromising - Use of a Nasogastric Tube
Conditions or Treatments - Supine Position
• Viral Respiratory Tract Factors that impede normal
Infection Pulmonary Toilet
Colonisation - Abdominal or thoracic surgery
• Intensive Care Setting - Immobilisation
• Use of Antimicrobial Agents
• Contaminated hands
• Contaminated Equipment
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 13
 PENGERTIAN
PNEUMONIA

Pneumonia merupakan peradangan pada jaringan atau parenkim paru-paru.

Ada 2 jenis Pneumonia yang berhubungan dengan IRS,

- Pneumonia yang didapatkan akibat perawatan yang

lama dikenal sebagai Hospital Acquired Pneumonia
(HAP) atau Pneumonia Nosokomial

- Pneumonia yang terjadi akibat pemakaian ventilasi

mekanik dikenal sebagai Ventilator Associated
Pneumonia (VAP).
 DEFINISI HAP

• HAP adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya
tidak menderita infeksi saluran napas bawah.
• Infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk RS perlu disingkirkan.
• HAP dapat diakibatkan tirah baring lama (koma, trakeostomi, refluk gaster, pipa
endotrakeal)
 
 PATOGENESIS PNEUMONIA
NOSOKOMIAL
Cara masuk mikroba ke dalam saluran napas:
1.Aspirasi , merupakan cara terbanyak pada kasus neurologi dan usia
lanjut
2.Inhalasi , misalnya kontaminasi alat bantu napas
3.Hematogenik
4.Penyebaran langsung
 Gejala dan Tanda

• Umumnya pasien HAP menderita gangguan neurologis sehingga tidak

mampu menggambarkan gejala
• Pengamatan Keperawatan:
• Demam
• Peningkatan laju pernapasan
• Peningkatan kebutuhan Oksigen
• Sekret purulen (pada pengisapan)
 HAP – laboratorium & Ro
• leukosit
• pergeseran kekiri
• Toraks Foto
• Alveolar infiltrat
 Gambaran radiologis tsb dapat disebabkan edema paru, ARDS, aspirasi darah dll
 KRITERIA KLINIS PNEUMONIA
Ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut:
• Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
• Leukopenia (<4.000 /mm3) atau Leukositosis (≥12.000 /mm3).
• Umur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Dan minimal disertai 2 tanda berikut:
• Sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
• Batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen).
• Rhonci basah atau suara napas bronchial.
• Perburukan pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan
kebutuhan O2, atau perlu peningkatan ventilator.
Kriteria Diagnosis (CDC-Atlanta)

1. Onset > 48 jam setelah masuk RS dan singkirkan semua

infeksi yang inkubasinya sebelum masuk RS

2. Dasar Diagnosis Pneumonia:

- foto Ro : infiltrat baru atau progresif
- ditambah 2 kriteria berikut:
- suhu > 38 C
- sekret purulen
- lekositosis
 Faktor Resiko Pneumonia akibat infeksi rumah sakit

• Faktor resiko utama = intubasi mekanik

• Faktor yg meningkatkan kolonisasi orofaring/lambung
• Penggunaan antibiotik
• Perawatan ICU
• Penyakit Paru Kronis yang sudah ada

• Keadaan yg mempermudah aspirasi dari saluran pernapasan atas

atau refluks dari lambung:
• Posisi Supine
• NGT
• Intubasi dan self-extubation
• Imobilisasi
• Operasi kepala, leher,/toraks/ abdomen atas
• Koma/delirium
 Faktor Resiko Pneumonia akibat Infeksi rumah
sakit (samb.)

• Pemakaian ventilasi mekanik yang lama dg potensi paparan

alat bantu respirasi atau tangan terkontaminasi
• Faktor Pejamu:
• Usia Lanjut
• Malnutrisi
• Imunokompromis
• Penyakit yang mendasari
 Faktor Resiko Pneumonia akibat Infeksi rumah
sakit (samb.)

• Faktor Lingkungan
- petugas cuci tangan tidak sesuai prosedur
- pemakaian alat medis dll (alat bantu napas, selang makanan,
selang infus, kateter dll) yang tidak sesuai prosedur
- pasien dengan infeksi kuman MDR tidak diisolasi
- pengelolaan lingkungan kurang baik
 HAP – mikroorganisme
penyebab

• Early-onset VAP
• S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
• Late-onset VAP
• Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative bacilli (Klebsiella, E. coli etc)
• HAP, tidak terkait ventilator
• Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus
DEFINISI VAP

• VAP adalah infeksi saluran napas bawah yang

mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran napas.
• Termasuk 48 jam setelah pemasangan intubasi
endotrakeal
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

• VAP merupakan infeksi RS tersering ke dua  15%

kasus infeksi RS
• Incidensi = 9% - 70% pasien dg ventilator
• Meningkatkan lama rawat ICU beberapa hari
• Meningkatkan Rata2 Hari Rawat RS 1 – 3 minggu
• Mortaliti = 13% - 55%
• Menambah biaya perawatan
FAKTOR RESIKO VAP
• Penggunaan antibiotika sebelumnya
• Peralatan ventilator yang terkontaminasi.
• Intubasi nasotrakheal, pipa nasogatrik
• Penurunan Kesadaran
• Usia lanjut
• Malnutrisi
• Diabetes Mellitus, PPOK, Gangguan Renal
• Pencegahan Infeksi tidak adekuat
• Pemakaian ventilasi mekanik yang lama
PATOGENESA VAP
• DARI MANA KUMAN MASUK ?
• Koloni di trachea yang berasal dari orofaringeal tube dan
gastrointestinal.
• Sistim ventilator

BAGAIMANA KUMAN MASUK KE PARU ?

• Merusak sistim pertahanan di dalam paru
• Melalui jalur dua jalur :
1. Jalur ETT
2. Sekitar ETT melalui mikroaspirasi
PATOGENESA VAP
• Pasien yang terintubasi akan
meningkatkan produksi sekret.
• Sekret akan menumpuk di jalan napas &
merupakan media kuman
• Gangguan mucociliary clearence
• Injuri pada lapisan epitel
• Sehingga memfasilitasi kolonisasi
bakteri.
 TERINTUBASI

Lack of Anatomic Barriers

• Bakteri akan langsung masuk ke saluran pernapasan

bagian bawah.
• Kolonisasi mikroorganisme.
Alat-alat Sering Terkontaminasi

 Ventilator
 breathing circuit,
 humidifier,
nebulizer,
oksigen sensor,
bag-valve mask devices,
suction catheters
Bagaimana Mendiagnosis VAP
VAP  Pneumonia Nosokomial
Diagnosis sering kurang tepat , biasanya berdasar
kombinasi dari:
• Faktor2 Klinis :
1.demam atau hypothermia
2.perubahan sekret
3.batuk
4.apnea/bradikardia
5.takipnea
• Faktor Mikrobiologis :
biakan darah /sputum/tracheal aspirate/cairan pleura positif
• Faktor foto Toraks :
infiltrat baru atau perubahan
Jenis Kuman pada VAP (1)
• Jenis kuman penyebab VAP tergantung apakah VAP terjadi
lebih awal (kurang dari 96 jam setelah intubasi atau masuk
ICU  Early Onset,
atau
• lebih lambat (setelah 96 jam setelah intubasi atau masuk
ICU)  Late Onset
Jenis Kuman pada VAP (2)

• Early–Onset Pneumonia (< 96 jam setelah

intubasi atau masuk ICU )
• serupa pada Community-acquired
• Patogen:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
Jenis Kuman pada VAP (3)

Late-Onset Pneumonia (> 96 jam setelah

intubasi atau masuk ICU )
• Hospital-acquired
• Patogen:
• Pseudomonas aeruginosa
• Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Acinetobacter
• Enterobacter
• Antibiotic-resistant
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
VAP

1. KONTAMINASI SILANG
2. PENCEGAHAN GASTRIK REFLUX
3. MANAJEMEN JALAN NAPAS
4. PERAWATAN PERALATAN
5. PEMBERIAN OBAT – OBATAN
 1. KONTAMINASI SILANG

 Kebersihan Tangan
 Gunakan sarung tangan menangani sekresi
pernafasan dan alat yang terkontaminasi
 Gunakan Gaun pelindung
 Gunakan air yang steril untuk humidifikasi
 reflux

 Posisi semi fowler 30 – 45 0

 Enteral feeding dengan NGT ukuran

kecil
Gastric Ulcer Prophylaxis
• Ph asam lambung rendah merupakan mekanisme
pertahanan untuk membunuh kuman
• PH naik, peristaltic kurang beresiko koloni kuman di
lambung, aspirasi masuk paru
• Pemakaian lambung beresiko meningkatkan stress
ulcer.
• Beikan obat H2 bloker

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 44
 3. MANAGEMEN JALAN NAPAS
 Lepaskan ETT pasien sesegera mungkin
 Hindari re-intubasi
 Jika mungkin gunakan NIPPV (non invasive positive
pressure ventilation) secara kontinyu melalui
face/nose mask sebagai pengganti intubasi
 Lakukan suction hanya bila diperlukan
 Gunakan cairan steril untuk membersihkan
kateter suction jika dimasukkan kembali ke ETT
 Gunakan pipa orotrakheal
 Lakukan oral hygiene setiap 3 s/d 4 jam sekali
 4. PERAWATAN ALAT ALAT

1. Ganti segera sirkuit ventilator bila kotor

2. Segera buang “ condensate” yang terkumpul di tubing
ventilator
3. Bersihkan dan disinfeksi atau sterilkan semua
peralatan dan alat ventilasi mekanik secara tepat.
4. Setelah didisinfeksi, cuci keringkan, bungkus, jaga
jangan sampai terkontaminasi pada saat di proses.
 5. PEMBERIAN OBAT- OBATAN
1. Hindari penggunaan antimikroba yang tidak perlu
2. Gunakan antimikroba yang sesuai pada pasien berisiko tinggi
3. Menggunakan Sukralfat sebagai profilaksis tukak lambung
4. Gunakan antimikroba untuk dekontaminasi saluran cerna secara
selektif
5. Oral Dekontaminasi dengan cairan berbasis clorhexidine
6. Gunakan profilaksis untuk mencegah DVT
 VAP BUNDLE
1. Elevate head of bed 30 -45 degrees unless contraindicated

Oro phayngeal cleaning:

- Oral care mengunakan cairan pencuci
- Sikat gigi dengan sikat lembut
- Subglotic suction
- Cuci tangan
- Ganti breathing sirkuit 1 x per minggu
- Hindari peptic ulcer
- Profilaksis deep vein trombosis
- Kaji kesiapan intubasi
- Batasi sedasi
- Coba latihan nafas spontan
- Upayakan weaning secepat mungkin
 BAKTERIMIA
Blood stream infections

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 49
Cateter vena central
 Sumber infeksi

Intrinsic contamination of
infusion fluid

Port for
additives Connection with administration
set
Insertion site
Injection ports
Administration set
connection with IV catheter

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 51
 1. Extra luminal Sources of Infection
Patient’s own skin micro flora
Spread
Microorganism transferred by the
hands of Health Care Worker 2. IntraluminalSpread
Intralumunal Spread
Contaminated entry port, catheter Contaminated
Contaminatedinfusate
infusate
tip prior or during insertion (fluid,
(fluid,medication)
medication)
Contaminated disinfectant
solutions
Invading wound

Skin attachment

Skin
Fibrin Vein

3. Haematogenous Spread
Infection from distant focus
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 52
 PENCEGAHAN TERJADINYA BAKTERIMIA
SELAMA PEMASANGAN CVC

•Desinfektan gunakan clorhexidine 2%

•Gunakan APD lengkap
•Hand hygiene
•Hindari insersi di daerah femoral

Trick et al. Am J Infect Control 2006;34:636-41.

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 53
 PENCEGAHAN TERJADINYA BAKTERIMIA
PEMASANGAN CVC

Perawatan lokasi insersi

• Ganti kasa tiap 2 hari sekali
• Pakai transparan dressing
• Segera ganti bila kotor

Grady NP et al, HICPAC draft guidelines: 2002

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 54
 PENCEGAHAN TERJADINYA
BAKTERIMIA PEMASANGAN CVC

• Infusion set diganti tiap 72 jam

• Infusion set bekas cairan lemak diganti tiap 24
jam
• Blood set diganti setiap kali setelah tranfusi

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 55
 URINARY
CATHETERIZATION

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 56
DEFINISI
• Infeksi saluran kemih / urinary tract infection.
• Adanya bukti/ evidence infeksi sebagai implikasi dari
pemasangan catheter > 7 hari.
• Terdapat koloni micro – organisme pada hasil
pemeriksaan urine cultur > 105 CFU / ml
• Adanya pyuria ( terdapat > 10 leukosit per ml atau > 3
leukosit per LPB dari urine tanpa dilakukan centrifuge.
• Dr yang merawat menyatakan adanya ISK +
nosokomial & telah mendapat antimikroba.
 PENCEGAHAN TERJADINYA ISK
AKIBAT PEMAKAIAN KATETER
• Pasang kateter ketika bladeer penuh.
• Gunakan clorheksidin 0,2% untuk desinfeksi.
• Gunakan jelli single dose yang mengandung lignocaine 1 – 2 %..
• Pakai kateter steril.
• Jaga tehnik aseptic
• Hindari pemakaian jika tidak diperlukan, alternative pakai kondom
kateter

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 59
 PENCEGAHAN TERJADINYA ISK AKIBAT
PEMAKAIAN KATETER
antara kateter dengan urobag

• Jangan dilepas bila tidak perlu

• Sebelum mengambil sample urine lakukan desinfeksi
dulu.

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 60
 PENCEGAHAN TERJADINYA ISK AKIBAT
PEMAKAIAN KATETER
antara selang dengan kantong urobag

• Pertahankan kantong urobag lebih rendah dari

bladder.
• Kosongkan kantong urobag minimal maksimal jam
sekali
• Kantong tidak boleh menyentuh lantai
• Jangan memasukan desinfwktan kedalam kantong
urobag
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 61
INFEKSI DAERAH
OPERASI
 Klasifikasi Luka Operasi

Skin

Superficial
Subcutaneous Incisional
Tissue SSI

Deep Soft Tissue

(fascia & muscles) Deep Incisional
SSI

Organ / space Organ / Space

SSI
  Superficial Incisional SSI
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah dan
hanya meliputi kulit, subkutan atau jaringan lain diatas fascia

Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :

1. PUS keluar dari luka operasi atau drain yg dipasang diatas
fascia 
2. Biakan positif dari cairan yg keluar dari luka atau jaringan
yg diambil secara aseptik
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif
4. Dokter yg menangani menyatakan terjadi infeksi
  Deep Incisional SSI
Infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30
hari – 1 tahun pasca bedah, dan meliputi otot dan jaringan
lunak dibawah fascia

Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :

1. PUS keluar dari luka insisi tapi bukan berasal dari komponen
organ/ rongga dari daerah pembedahan
2. Insisi dalam secara spontan mengalami dehisens atau
sengaja dibuka oleh ahli bedah pasien mempunyai paling
sedikit satu dari tanda-tanda berikut : demam (>38 0C) atau
nyeri lokal kecuali bila hasil biakan negatif
3. Ditemukan absces atau bukti lain adanya infeksi
yang mengenai insisi dalam pada pemeriksaan langsung,
waktu pembedahan ulang atau dgn pemeriksaan
histopatologis atau radiologis
  Organ/ Space SSI
Infeksi timbul dalam waktu 30 hari setelah prosedur pembedahan bila tidak
dipasang implant atau dalam waktu 1 tahun bila dipasang implant dan infeksi berhubungan
dengan prosedur pembedahan pada organ dalam tubuh

Pasien paling sedikit menunjukan satu gejala berikut :

1. Drainase purulen dari drain yg dipasang melalui luka tusuk
kedalam organ/ rongga
2. Diisolasi kuman dari biakan yg diambil secara aseptik dari
cairan atau jaringan dari dalam organ atau rongga
3. Abses/ bukti lain adanya infeksi yang mengenai organ/ rongga
yg ditemukan pada pemeriksaan langsung waktu pembedahan
ulang atau dengan pemeriksaan histopatologis atau radiologis
4. Dokter menyatakan sebagai ILO organ/ Rongga
PENCEGAHAN IDO
PENCEGAHAN INFEKSI
DI ICU
• Cuci tangan
• Tehnik aseptic saat tindakan
• Pemakaian Alat pelindung diri
• Lakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat reusable
• Pertahankan lingkungan bersih
• Gunakan alat didposile untuk pemakaian alat melalui mukosa
• Lakukan surveilan terhadap kejadian infeksi akibat perawatan di
rumah sakit
• Buat tim infection control
• Gunakan antibiotic seperlunya dan tepat sasaran
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 68
PENGUNAAN
ANTIBIOTIK DI ICU
PRINSIP
1.GUNAKAN SEPERLUNYA
2.LAKUKAN KULTUR DAN
SENSITIFITY TEST TEHDADAP
KEPEKAAN KUMAN
3.BERIKAN ANTIBIOTIK SESUAI
HASIL KULTUR KUMAN
4.HINDARI RESISTENSI ANTIBIOTIK
08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 69
Yet No Substitute for Hand Washing
Are You Washing ?

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 70
Let us support our Hospitals with clean
hands

08/10/22 Dr.T.V.Rao MD 71