PNEUMONIA NOSOKOMIAL

(Hospital Acquired Pneumonia (HAP) &

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

PELATIHAN PPI
DIKLAT PERDALIN PERSI
YOGYAKARTA
 TUJUAN PEMBELAJARAN

Agar peserta memahami:

 Pengertian HAP & VAP
 Faktor risiko
 Kriteria diagnosis
 Pencegahan dan pengendalian
 Tata cara surveilans
 Pneumonia

• Definisi : peradangan jaringan atau parenkim

paru-paru.

• 2 jenis Pneumonia yang berhubungan dengan

IRS :
- Pneumonia yang didapatkan akibat perawatan yang lama
; Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
- Pneumonia yang terjadi akibat pemakaian ventilasi
mekanik ; Ventilator Associated Pneumonia (VAP).
 DEFINISI HAP
• HAPadalah
• infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48jam
• tanpa dilakukan intubasi dan
• sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napasbawah.

• Infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk RS

disingkirkan.
• HAPdapat diakibatkan tirah baringlama:
• koma, trakeostomi, refluk gaster, pipa endotrakeal
 Patogenesis HAP

Cara masuk mikroba ke dalam saluran napas:

1. Aspirasi , merupakan cara terbanyak pada
kasus neurologi dan usia lanjut
2. Inhalasi , misalnya kontaminasi alat bantu
napas
3. Hematogenik
4. Penyebaran langsung
 Gejala dan Tanda
• Umumnya pasien dengan ventilasi mekanik atau
menderita gangguan neurologis sehingga tidak
mampu menggambarkan gejala
• Pengamatan selama perawatan:
• Demam
• Peningkatan laju pernapasan
• Peningkatan kebutuhan Oksigen
• Sekret purulen (pada pengisapan)
 KRITERIA KLINISPNEUMONIA
Ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut:
• Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.

• Leukopenia (<4.000 /mm3) atau Leukositosis (≥12.000 /mm3).

• Umur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.

• Dan minimal disertai 2 tandaberikut:

• Sputum purulen atau perubahan sifat sputum.

• Batuk yang memburuk atau dyspnea (sesaknapas) atau tachypnea (napas frekuen)

• Rhonci basah atau suara napas bronchial.

• Perburukan pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan

kebutuhan O2, atau perlu peningkatan ventilator.
 Kriteria Diagnosis (CDC-Atlanta)
1. Onset > 48 jam setelah masuk RSdan singkirkan semua infeksi
yang inkubasinya sebelum masuk RS

2. Dasar Diagnosis Pneumonia:

- Foto Ro : infiltrat baru atau progresif

- Ditambah 2 kriteria berikut:

- suhu > 38 C

- sekret purulen

- lekositosis
 Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial

• Faktor resiko utama = intubasi mekanik

• Faktor yg meningkatkan kolonisasiorofaring/lambung
• Penggunaan antibiotik
• Perawatan ICU
• Penyakit Paru Kronis yang sudah ada

• Keadaan yg mempermudah aspirasi dari saluran

pernapasan atas atau refluks dari lambung:
• Posisi Supine
• NGT
• Intubasi dan self-extubation
• Imobilisasi
• Operasi kepala, leher,/toraks/ abdomen atas
• GERD
• Koma/delirium
 Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial

• Pemakaian ventilasi mekanik yang lama dg potensi

paparan alat bantu respirasi atau tangan
terkontaminasi

• Faktor Pejamu:
• Usia Lanjut
• Malnutrisi
• Imunokompromis
• Penyakit yang mendasari

Cook D et al, Ann Intern Med 1998;129:433-40

 Faktor Resiko Pneumonia
Nosokomial
Faktor Lingkungan
• Petugas cuci tangan tidak sesuaiprosedur
• Pemakaian alat medis dll (alat bantu napas, selang
makanan, selang infus, kateter dll) yang tidaksesuai

prosedur
• Pasien dengan infeksi kuman MDR tidak diisolasi
• Pengelolaan lingkungan kurang baik
 HAP – mikroorganisme
penyebab

• Early-onset VAP
• S. pneumoniae, H. influenzae, S.aureus

• Late-onset VAP
• Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative
bacilli (Klebsiella, E. coli etc)

• HAP, tidak terkait ventilator

• Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S.aureus
 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
(Rumba MJ, JResp Dis. 2000)

• VAPmerupakan infeksi RStersering ke dua 

15% kasus infeksi RS
• Incidensi = 9% - 70% pasien dg ventilator
• Meningkatkan lama rawat ICU beberapa hari
• Meningkatkan Rata2 Hari Rawat RS= 1 – 3 minggu
• Mortaliti = 13% - 55%
• Menambah biaya $40,000 - $50,000 per perawatan
 DEFINISI VAP

• VAPadalah
• infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
• sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

• Termasuk 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal

FAKTOR RESIKOVAP
 Penggunaan antibiotika sebelumnya
 Peralatan ventilator yang terkontaminasi.
 Intubasi nasotrakheal, pipa nasogatrik
 Penurunan Kesadaran
 Usia lanjut
Malnutrisi
Diabetes Mellitus, PPOK, GangguanRenal
Pencegahan Infeksi tidak adekuat
Pemakaian ventilasi mekanik yang lama
 Patogenesis VAP
• Pasien yang terintubasi akan meningkatkan
produksi sekret. Sekret akan menumpuk di
jalan napas & merupakan media kuman
• Gangguan mucociliary clearence
• Injuri pada lapisan epitel
Memfasilitasi kolonisasi bakteri.
 TERINTUBASI

Lack of Anatomic Barriers

• Bakteri akan langsung masuk ke saluran pernapasan

bagian bawah.

• Kolonisasi mikroorganisme.
Alat-alat Sering Terkontaminasi
Ventilator
Breathing circuit,
Humidifier,
Nebulizer,
Oksigen sensor,
Bag-valve mask devices,
Suction catheters
 Bagaimana Mendiagnosis VAP

• VAP  Pneumonia Nosokomial

• Diagnosis sering kurang tepat , biasanya berdasar kombinasi
dari:
• Faktor2 Klinis – demam atau hypothermia; perubahan
sekret , batuk; apnea/bradikardia; takipnea
• Faktor Mikrobiologis- biakan darah /sputum/tracheal
aspirate/cairan pleura positif
• Faktor foto Toraks - infiltrat baru atauperubahan
 Jenis Kuman pada VAP (1)
• Jenis kuman penyebab VAPtergantung apakah VAP
terjadi lebih awal (kurang dari 96 jam setelah
intubas
i atau masuk ICU  Early Onset,
atau
• lebih lambat (setelah 96 jam setelah intubasi atau
masuk ICU)  Late Onset

Kollef M, Chest 2005;128:3854-62

 Jenis Kuman pada VAP (2)

• Early–Onset Pneumonia (< 96 jam setelah

intubasi atau masuk ICU )
• serupa pada Community-acquired
• Patogen:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Antibiotic-sensitive
 Jenis Kuman pada VAP (3)
• Late-Onset Pneumonia (> 96 jam setelah intubasi atau masuk
ICU )
• Hospital-acquired
• Patogen:
• Pseudomonas aeruginosa
• Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Acinetobacter
• Enterobacter

• Antibiotic-resistant
Kollef M, Chest 2005;128:3854-62
 Batasan Pneumonia (Kriteria Surveilens)

Ditemukan satu diantara kriteria berikut :

• Untuk dewasa dan anak > 12 bulan.

• Ronki basah atau pekak pada perkusi dan
• Salah satu diantara keadaan berikut :
 Timbul sputum purulen baru atau terjadi perubahan sifat sputum
 Isolasi kuman positif pada biakan darah
 Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi

• Foto Toraks menunjukkan infiltrat, konsolidasi, kavitasi, efusi pleura baru

atau progresif dan salah satu diantara keadaan berikut :
 Timbul sputum purulen atau terjadi perubahan sifat sputum
 Isolasi kuman positif dan biakan darah
 Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi
 Virus dapat diisolasi atau terdapat antigen virus dalam sekresi saluran napas
 Titer IgM atau IgG spesifik meningkat pada pemeriksaan histopatologi
PENCEGAHANDAN PENGENDALIANVAP

1. KONTAMINASI SILANG
2. PENCEGAHANGASTRIKREFLUX
3. MANAJEMEN JALAN NAPAS
4. PERAWATANPERALATAN
5. PEMBERIAN OBAT–OBATAN
KONTAMINASI SILANG
• Kebersihan Tangan
• Gunakan sarung tangan menangani
sekresi pernapasan dan alat yang
terkontaminasi
• Gunakan Gaun
• Gunakan air yang steril untuk
humidifikasi
Pencegahan Gastrik reflux
 Posisi semi recumbent 30 – 45 0

 Enteral feeding
MANAGEMEN JALANNAPAS
 Lepaskan ETT pasien sesegera mungkin
 Hindari re-intubasi
 Jika mungkin gunakan NIPPV (non invasive
positive pressure ventilation) secara kontinyu
melalui face/nose mask sebagai pengganti
intubasi
 Lakukan suction hanya bila diperlukan
 Gunakan cairan steril untuk membersihkan
kateter suction jika dimasukkan kembali ke ETT
 Gunakan pipa orotrakheal
 Lakukan oral hygiene setiap 3 s/d 4 jam sekali
PERAWATANALATALAT
 Ganti segera sirkuit ventilator bilakotor
 Segera buang “ condensate” yang terkumpul
di tubing ventilator
 Bersihkan dan disinfeksi atau sterilkan semua
peralatan dan alat ventilasi mekaniksecara
tepat.
 Setelah didisinfeksi, cuci keringkan, bungkus,
jaga jangan sampai terkontaminasi pada saat di
proses.
PEMBERIAN OBAT- OBATAN
 Hindari penggunaan antimikroba yang tidak perlu
 Gunakan antimikroba yang sesuai pada pasien
berisiko tinggi
 Membatasi pemberian propilaksis tukak lambung
pada pasien berisiko tinggi
 Menggunakan Sukralfat sebagai profilaksis tukak
lambung
 Gunakan antimikroba untuk dekontaminasi saluran
cerna secara selektif
 Oral Dekontaminasi dengan cairan berbasis
clorhexidine
 Gunakan profilaksis untuk mencegah DVT
VAPBUNDLE
1. Elevate head of bed 30 -45 degrees unless contraindicated
2. Oro phayngeal cleaning:
1. Oral care using a swab in cleansing agent will be provide every four hour and
PRN
2. Brushing of teeth with soft suction toothbrush and sub glottic suctioning will be
done BID and PRN
3. Hand hygiene before and after contact with patient and circuit ventilator
4. Circuit changes should take place only when it is visibly soiled or mechanical
malfunctioning
5. Store oral suction devices in clean plastic when not in use
3. Peptic ulcer disease prophylaxis
4. Deep venous thrombosis prophylaxis
5. Assessment of readiness to extubate:
1. Sedation holiday
2. Spontaneous breathing trials
3. Start weaning protocol if possible
 Pengertian surveilans VAP
Surveilens VAPadalah
Pengumpulan data kejadian pneumonia akibat
pemakaian ventilasi mekanik lebih dari 48 jam,
data dikumpulkan secara sistematik, dianalisa
dan diinterpretasi untuk digunakan dalam
perencanaan, penerapan dan evaluasi kemudian
didesiminasikan secara berkala kepada pihak-
pihak yang memerlukan
 Surveilens Aktif
• Pengumpulan data setiap hari
• Perhitungan HAP setiap bulan
• Laporan setiap
bulan,triwulan,semester, tahunan

• Insiden rate HAP

Jumlah HAP
-------------------------------------------------X 1000 =

Lama hari tirah baring

Surveilens Aktif
• Pengumpulan data setiap hari

• Perhitungan VAP setiap bulan

• Laporan setiap bulan, triwulan, semester,

tahunan

• Insiden rate VAP :

Jumlah VAP
------------------------------------------------- X 1000
Lama hari pemakaian ventilasi mekanik
TERIMAKASIH
Algorithm #2: Diagnosing VAP in Immunocompromised Patients
Algorithm #3: Diagnosing VAP in Children (Age >1 and <13 years)
Algorithm #4: Diagnosing VAP in Infants (Age <1 year old)