Angina pektoris merupakan gejala paling umum dari penyakit jantung iskemik yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen miokard, dan merupakan penyebab
utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Pada tulisan ini, Repro Note akan merangkum
mengenai askep angina pectoris meliputi konsep medik sampai intervensi keperawatan menggunakan
pendekatan Sdki Slki Siki.
Tujuan
Memahami definisi, epidemiologi, penyebab, sedta tanda dan gejala angina pectoris
Merumuskan diagnosa keperawatan yang sering muncul pada askep angina pectoris
menggunakan pendekatan Sdki
Merumuskan Luaran dan kriteria hasil pada askep angina pektoris menggunakan pendekatan
Slki
Pendahuluan
Angina pektoris didefinisikan sebagai nyeri dada substernal, perasaan seperti tertekan, atau
ketidaknyamanan yang biasanya diperburuk oleh aktivitas atau stres emosional, berlangsung lebih
dari 30 hingga 60 detik, dan berkurang dengan istirahat dan nitrogliserin.
Rasa nyeri atau ketidaknyamanan dapat menyebar ke lengan, naik ke leher, ke rahang bawah, ke
epigastrium, dan kadang-kadang ke punggung. Biasanya berlangsung antara 5 dan 15 menit. Kadang-
kadang digambarkan sebagai nyeri atau terbakar.
Pada wanita dan populasi lanjut usia, angina dapat muncul dengan cara yang lebih atipikal dan dapat
ditandai dengan dispnea, kelelahan, kelemahan, palpitasi, atau pusing.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa angina itu sendiri merupakan prediktor kejadian utama
yang merugikan jantung. Selain itu, angina adalah morbiditas serius yang menghambat kualitas hidup
dan harus diobati.
Angina pektoris merupakan hasil dari iskemia miokard yang disebabkan oleh ketidakseimbangan
antara suplai darah miokard dan kebutuhan oksigen. Angina merupakan gejala umum yang muncul
dalam bentuk nyeri dada pada pasien dengan penyakit arteri koroner.
Nyeri dada sendiri dapat disebabkan oleh penyebab jantung dan non-jantung,, dan anamnesis serta
pemeriksaan fisik sangat penting dalam membedakan penyebab ini serta mengidentifikasi pasien
yang mengalami sindrom koroner akut.
Angina pectoris adalah salah satu tanda sindrom koroner akut (SKA) dan selanjutnya dapat dibagi lagi
menjadi angina stabil dan tidak stabil.
Angina stabil didefinisikan sebagai terjadinya gejala dengan pengerahan tenaga saja. Sedangkan
angina tidak stabil gejala yang terjadi muncul juga saat istirahat, dan kondisi ini memerlukan evaluasi
dan manajemen yang lebih cepat.
Epidemiologi
Sekitar 9,8 juta orang di Amerika Serikat diperkirakan mengalami angina setiap tahun, dengan
500.000 kasus baru angina terjadi setiap tahun. Pada tahun 2009, diperkirakan 785.000 orang
Amerika akan mengalami serangan pada asretri koroner baru dan sekitar 470.000 akan mengalami
serangan berulang. Hanya 18% serangan koroner yang didahului oleh angina.
Angina pektoris lebih sering merupakan gejala penyakit arteri koroner pada wanita dibandingkan
pada pria dengan rasio wanita-pria 1,7:1. Perkiraan prevalensi angina pecctoris adalah 4,6 juta pada
wanita dan 3,3 juta pada pria.
Rasio yang lebih tinggi pada perempuan ini ditemukan hampir di seluruh negara dan lebih tinggi di
antara kelompok etnis non-kulit putih daripada di antara orang kulit putih. Frekuensi presentasi
atipikal juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria.
Wanita memiliki tingkat kematian akibat penyakit arteri koroner yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan dengan pria, sebagian karena usia yang lebih tua saat datang dan kurangnya gejala
angina klasik.
Prevalensi angina pektoris meningkat seiring bertambahnya usia. Usia merupakan faktor risiko
independen yang kuat untuk kematian. Lebih dari 150.000 orang Amerika meninggal akibat CVD pada
tahun 2005 berusia di bawah 65 tahun.
Namun, pada tahun 2005, 32% kematian akibat penyakit kardiovaskular terjadi sebelum usia 75
tahun, jauh sebelum harapan hidup rata-rata 77,9 tahun.
Angina stabil kronis mempengaruhi sekitar 30.000 hingga 40.000 orang per juta orang di negara-
negara barat. Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia pada pria dan wanita. Perkiraan
prevalensi untuk pria dan wanita berusia 45 - 64 tahun adalah masing-masing 4 - 7% dan 5 - 7%. Pada
pria dan wanita berusia 65 - 84 tahun, perkiraan prevalensi masing-masing adalah 14 - 15% dan 10 -
12%.
Etiologi
Penyebab utama angina adalah ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen di
jantung. Penyebab paling umum adalah penyakit arteri koroner di mana plak aterosklerotik telah
menyempitkan lumen pembuluh yang memasok oksigen dan nutrisi ke kardiomiosit.
Etiologi lainnya adalah peningkatan kekuatan ekstravaskular, seperti hipertrofi ventrikel kiri berat
yang disebabkan oleh hipertensi, stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofik, peningkatan tekanan
diastolik ventrikel kiri, atau penurunan kapasitas pembawa oksigen darah seperti peningkatan
karboksihemoglobin atau anemia berat (hemoglobin, <8 g/dL)
Ketika ada peningkatan kebutuhan oksigen, seperti yang terjadi pada saat pengerahan tenaga,
terdapat ketidaksesuaian pasokan dan kebutuhan oksigen, sehingga kebutuhan oksigen lebih besar
daripada pasokan melalui pembuluh yang menyempit.
Bahkan pembuluh darah yang berada pada fase awal aterosklerosis, sebelum lesi yang membatasi
aliran muncul, dapat berkontribusi pada iskemia jika plak rentan dan pecah. Beberapa pasien
mengalami angina karena suplai oksigen berkurang ketika arteri koroner mengalami vasospasme.
Meskipun penyakit arteri koroner biasanya dianggap sebagai penyakit arteri koroner epikardial besar
yang berjalan di sepanjang permukaan jantung, sekarang terdapat bukti bahwa arteri koroner
intramural kecil atau pembuluh mikro dapat berkontribusi pada iskemia miokard.
Penyebab lain angina pectoris antara lain kardiomiopati hipertrofik, penyakit katup, dan stenosis
aorta. dalam kasus ini, juga terjadi ketidaksesuaian antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen oleh
jantung.
Angina lebih sering terjadi pada populasi lanjut usia yang berusia > 65 tahun, yang mencakup sekitar
setengah dari semua kasus. Pasien lanjut usia cenderung memiliki penyakit arteri koroner yang lebih
parah dan tidak selalu mentoleransi terapi antiangina.
Terdapat peningkatan prevalensi angina seiring dengan pertambahan usia pada pria dan wanita.
Wanita cenderung menunjukkan penyakit arteri koroner pada usia yang lebih tua daripada pria.
Namun, penyakit jantung iskemik dan stroke tetap menjadi penyebab utama kematian pada wanita.
Sebagai catatan, angina sering merupakan presentasi awal yang lebih umum dari penyakit arteri
koroner pada wanita daripada pria. Pada pria, sindrom koroner akut atau SKA lebih mungkin menjadi
manifestasi yang muncul.
Wanita lebih cenderung mengalami angina pada usia yang lebih tua, dan gejalanya lebih cenderung
atipikal dan karena itu mereka cenderung tidak terdiagnosis dan diobati. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita yang mengalami penyakit arteri koroner memiliki mortalitas
kardiovaskular yang lebih tinggi daripada pria.
Pasien dengan angina lebih mungkin memiliki penyakit penyerta tertentu seperti hipertensi, diabetes
melitus, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit pembuluh darah perifer, dan gagal jantung
kongestif.
Faktor risiko utama untuk aterosklerosis antara lain riwayat keluarga penyakit arteri koroner,
merokok, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, atau hipertensi sistemik.
Faktor risiko lain termasuk hipertrofi ventrikel kiri, obesitas, dan peningkatan kadar serum
homosistein, lipoprotein (a), penghambat aktivator plasminogen, fibrinogen, trigliserida serum, atau
rendahnya kadar high-density lipoprotein (HDL).
Sindrom metabolik ditandai dengan kadar glukosa puasa lebih dari 100 mg/dL, obesitas abdomen
yaitu lingkar pinggang >40 in untuk pria atau >35 in untuk wanita, penurunan kadar kolesterol HDL
<40 mg/dL untuk pria atau <50 mg/dL untuk wanita, hipertrigliseridemia >150 mg/dL, dan hipertensi
≥130/85 mm Hg.
Pasien dengan sindrom metabolik memiliki 3 kali lipat peningkatan risiko aterosklerosis koroner dan
stroke dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki sindrom ini.
Patofisiologi
Iskemia miokard berkembang ketika aliran darah koroner tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan
oksigen miokard. Hal ini menyebabkan sel miokard beralih dari metabolisme aerobik ke anaerobik,
dengan gangguan progresif fungsi metabolisme, mekanik, dan listrik.
Angina pektoris adalah manifestasi klinis yang paling umum dari iskemia miokard. Hal ini disebabkan
oleh stimulasi kimia dan mekanik dari ujung saraf aferen sensorik di pembuluh koroner dan
miokardium. Serabut saraf ini memanjang dari saraf tulang belakang toraks pertama hingga keempat,
naik melalui sumsum tulang belakang ke talamus, dan dari sana ke korteks serebral.
Penelitian telah menunjukkan bahwa adenosin mungkin merupakan mediator kimia utama nyeri
angina. Selama iskemia, ATP didegradasi menjadi adenosin yang setelah difusi ke ruang ekstraseluler,
menyebabkan dilatasi arteriol dan nyeri angina. Adenosin menginduksi angina terutama dengan
merangsang reseptor A1 di ujung saraf aferen jantung.
Denyut jantung, keadaan inotropik miokard, dan ketegangan dinding miokard adalah penentu utama
aktivitas metabolisme miokard dan kebutuhan oksigen miokard. Peningkatan denyut jantung dan
keadaan kontraktil miokard mengakibatkan peningkatan kebutuhan oksigen miokard.
Peningkatan afterload dan preload menghasilkan elevasi ketegangan dinding miokard sehingga
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Suplai oksigen ke setiap sistem organ ditentukan oleh
aliran darah dan ekstraksi oksigen.
Kemampuan arteri koroner untuk meningkatkan aliran darah dalam menanggapi peningkatan
kebutuhan metabolik jantung disebut sebagai cadangan aliran koroner (CFR). Pada orang sehat, aliran
darah koroner maksimal setelah dilatasi penuh arteri koroner kira-kira 4-6 kali aliran darah koroner
istirahat. CFR tergantung pada setidaknya 3 faktor, yaitu resistensi arteri koroner besar dan kecil,
resistensi ekstravaskular miokard dan interstisial, dan komposisi darah.
Penurunan aliran darah koroner yang disebabkan oleh stenosis arteri koroner epikardial
tetap atau dinamis (pembuluh konduktif)
Aterosklerosis adalah penyebab paling umum dari stenosis arteri koroner epikardial. Pasien dengan
lesi aterosklerotik koroner tetap minimal 50% menunjukkan iskemia miokard selama peningkatan
kebutuhan metabolik miokard sebagai akibat dari penurunan CFR yang signifikan.
BACA JUGA
Pasien-pasien ini tidak dapat meningkatkan aliran darah koroner mereka selama stres untuk
mengimbangi peningkatan kebutuhan metabolisme miokard, sehingga mereka mengalami angina.
Lesi aterosklerotik yang terfiksasi setidaknya 90% hampir sepenuhnya menghilangkan cadangan
aliran. Pasien dengan lesi ini mungkin mengalami angina saat istirahat.
Spasme koroner juga dapat menurunkan CFR secara signifikan dengan menyebabkan stenosis dinamis
arteri koroner. Angina Prinzmetal didefinisikan sebagai angina istirahat yang berhubungan dengan
elevasi segmen ST yang disebabkan oleh spasme arteri koroner fokal.
Meskipun sebagian besar pasien dengan angina Prinzmetal memiliki lesi koroner tetap yang
mendasari, beberapa memiliki arteri koroner yang normal secara angiografi. Beberapa mekanisme
telah diusulkan untuk angina Prinzmetal, defisiensi fokal produksi oksida nitrat, hiperinsulinemia,
kadar magnesium intraseluler rendah dan merokok.
Sekitar 30% pasien dengan nyeri dada yang dirujuk untuk kateterisasi jantung memiliki aterosklerosis
arteri koroner yang normal atau minimal. Sebagian dari pasien ini menunjukkan penurunan CFR yang
diyakini disebabkan oleh perubahan fungsional dan struktural arteri koroner kecil dan arteriol, yaitu
pembuluh resistensi.
Dalam kondisi normal, resistensi pembuluh darah bertanggung jawab sebanyak 95% dari resistensi
arteri koroner, dengan 5% sisanya berasal dari arteri koroner epikardial, yaitu pembuluh konduktif.
Angina karena disfungsi arteri koroner kecil dan arteriol disebut angina mikrovaskular. Beberapa
penyakit, seperti diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit vaskular kolagen sistemik misalnya, lupus
eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, diyakini menyebabkan kelainan mikrovaskular dengan
penurunan CFR berikutnya.
Sindrom yang mencakup angina pektoris, perubahan segmen ST iskemia dan defek perfusi miokard
selama stress testing, dan arteri koroner yang normal secara angiografi disebut sebagai sindrom X.
Kebanyakan pasien dengan sindrom ini adalah wanita pascamenopause, dan mereka biasanya
memiliki prognosis yang sangat baik.
Sejumlah kekuatan ekstravaskular yang dihasilkan oleh kontraksi miokardium yang berdekatan dan
tekanan intraventrikular dapat mempengaruhi resistensi mikrosirkulasi koroner dan dengan demikian
mengurangi CFR.
Gaya tekan ekstravaskular paling tinggi di subendokardium dan menurun ke arah subepikardium.
Hipertrofi ventrikel kiri (LV) bersama dengan kebutuhan oksigen miokard yang lebih tinggi misalnya,
selama takikardia menyebabkan kerentanan yang lebih besar terhadap iskemia pada lapisan
subendokardial.
Iskemia miokard juga dapat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi komposisi darah,
seperti penurunan kapasitas pembawa oksigen darah, seperti yang terlihat pada anemia berat
(hemoglobin, <8 g/dL), atau peningkatan kadar karboksihemoglobin. Yang terakhir mungkin akibat
menghirup karbon monoksida di area tertutup atau merokok jangka panjang.
Pemantauan EKG pada instalasi rawat jalan telah menunjukkan bahwa silent iskemia adalah
fenomena umum pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Dalam sebuah penelitian, sebanyak
75% episode iskemia yang terjadi pada pasien dengan angina stabil cenderung tidak teridentifikasi
secara klinis.
Silent Iskemia paling sering terjadi pada dini hari dan dapat menyebabkan disfungsi kontraktil miokard
sementara. Mekanisme pasti terjadinya silent iskemia ini tidak diketahui secara pasti. Namun,
disfungsi otonom terutama pada pasien dengan diabetes, ambang nyeri yang lebih tinggi pada
beberapa individu, dan produksi endorfin dalam jumlah berlebihan adalah merupakan beberapa
hipotesis terjadinya.
Kebanyakan pasien dengan angina pektoris melaporkan ketidaknyamanan dada retrosternal atau
nyeri. Ketidaknyamanan biasanya digambarkan sebagai sensasi tekanan, berat, diremas, terbakar,
atau tersedak. Nyeri angina dapat terlokalisasi terutama di epigastrium, punggung, leher, rahang, atau
bahu. Lokasi khas untuk radiasi nyeri adalah lengan, bahu, dan leher.
Biasanya, angina dipicu oleh aktivitas seperti makan, paparan dingin, atau stres emosional. Nyeri Ini
berlangsung selama sekitar 1-5 menit dan berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin. Nyeri dada
yang berlangsung hanya beberapa detik biasanya bukan angina pektoris. Intensitas angina tidak
berubah dengan respirasi, batuk, atau perubahan posisi. Nyeri di atas mandibula dan di bawah
epigastrium jarang bersifat angina.
Angina dekubitus merupakan varian dari angina pektoris yang terjadi pada malam hari saat pasien
dalam keadaan berbaring. Beberapa pendapat menyatakan bahwa hal itu diinduksi oleh peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang disebabkan oleh ekspansi volume darah dengan peningkatan aliran
balik vena selama berbaring.
Untuk sebagian besar pasien dengan angina stabil, temuan pemeriksaan fisik adalah normal.
Mendiagnosis penyebab sekunder angina, seperti stenosis aorta, adalah penting.
Tanda Levine positif yaitu kepalan tangan pasien yang terkepal di atas tulang dada saat
menggambarkan ketidaknyamanan menunjukkan angina pektoris.
Tanda-tanda fisik metabolisme lipid abnormal seperti xanthelasma, xanthoma atau aterosklerosis
difus seperti tidak adanya atau berkurangnya denyut perifer, peningkatan refleks cahaya atau nicking
arteriovenosa pada pemeriksaan mata, dan bruit karotis.
Pemeriksaan pasien selama serangan angina mungkin lebih membantu. Temuan fisik yang berguna
seperti bunyi jantung ketiga atau keempat karena disfungsi sistolik dan diastolik LV dan regurgitasi
mitral sekunder akibat disfungsi otot papiler.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan awal meliputi elektrokardiogram (EKG) 12 sadapan, rontgen dada, dan pemeriksaan
laboratorium seperti hitung darah lengkap (CBC), profil metabolisme dasar (BMP) bersama dengan
tingkat troponin serial jika dicurigai Sindrom koroner akut (SKA).
Pemeriksaan EKG mungkin tidak menunjukkan kelainan pada kasus angina pectoris stabil, angina tidak
stabil, atau NSTEMI. Temuan EKG dari iskemia miokard antara lain pendataran gelombang T , inversi
atau depresi segmen ST.
Pengujian lebih lanjut antara lain termasuk latihan atau pengujian stres farmakologis dengan atau
tanpa pencitraan perfusi dan kateterisasi jantung diagnostik.
Perubahan EKG akan muncul pada STEMI dan segera membutuhkan revaskularisasi koroner.
Penatalaksanaan
Pengobatan angina stabil kronis ditujukan untuk mengelola gejala serta memperlambat
perkembangan kejadian jantung. Manajemen multifaktorial dan melibatkan modifikasi gaya hidup,
modifikasi faktor risiko, dan terapi medis sebagai komponen penting dari pengobatan.
Dalam kasus di mana gejala refrakter terhadap terapi medis, revaskularisasi dapat dicoba, meskipun
mungkin berhasil dalam mengendalikan gejala, tidak terbukti mengurangi kejadian kardiovaskular
utama dibandingkan dengan terapi medis.
Modifikasi gaya hidup termasuk olahraga teratur, pengendalian berat badan, dan berhenti merokok
harus didorong. Modifikasi faktor risiko meliputi pengendalian tekanan darah, kolesterol, dan gula
darah.
Obat-obatan untuk modifikasi faktor risiko dan untuk mencegah perkembangan penyakit antara lain
aspirin, statin, ACE Inhobitor, atau penghambat reseptor angiotensin.
Terapi medis dapat digunakan untuk mengontrol gejala serta membantu mengurangi risiko
perkembangan aterosklerosis dan kejadian jantung. Agen antiangina dapat dipisahkan berdasarkan
mekanisme pengurangan gejala pada angina. Secara umum, kontrol simtomatik dicapai dengan cara
mengurangi konsumsi oksigen miokard.
Karena detak jantung adalah pengaruh utama konsumsi oksigen, sebagian besar kejadian angina
dipicu oleh peningkatan detak jantung. Tiga kelas obat yang digunakan untuk angina mengurangi
gejala melalui penurunan denyut jantung yaitu beta blocker, ivabradine, dan non dihydropyridine
calcium channel blockers. Penghambat saluran kalsium harus dihindari pada pasien dengan disfungsi
ventrikel kiri dan penurunan fraksi ejeksi.
Mekanisme lain dimana gejala angina dapat diobati adalah dengan relaksasi otot polos pembuluh
darah. Hal ini menyebabkan dilatasi arteri koroner, sehingga meningkatkan kemampuan perfusi.
Obat-obatan yang bekerja pada mekanisme ini adalah penghambat saluran kalsium dihidropiridin,
nitrat, dan nikorandil.
Obat lain yang juga digunakan untuk angina stabil kronis adalah ranolazine, yang menghambat arus
natrium akhir dalam sel miokard ventrikel. Hal ini mengurangi disfungsi kontraktil diastolik.
Pengobatan untuk angina tidak stabil ditujukan untuk mengurangi rasa sakit, membatasi kerusakan
pada miokardium, serta menurunkan morbiditas dan mortalitas, yaitu:
Nitrat digunakan untuk meredakan nyeri dada. Bekerja dengan menyebabkan vasodilatasi,
yang menurunkan preload dan volume akhir diastolik ventrikel kiri sehingga mengurangi
konsumsi oksigen miokard. Kontra indikasinya adalah kasus hipotensi dan penggunaan
inhibitor fosfodiesterase sebelumnya dalam 48 jam terakhir.
Morfin digunakan untuk menghilangkan rasa sakit ketika nitrat tidak bisa menghilangkan rasa
sakit sepenuhnya. Selain efek analgesia, morfin juga menyebabkan vasodilatasi.
Agen antiplatelet dalam terapi ganda dengan aspirin dan clopidogrel, ticagrelor, atau
prasugrel menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien dengan sindrom koroner
akut, infark miokard akut, kematian kardiovaskular, dan stroke.
Antikoagulan menurunkan tingkat infark ulang dalam kombinasi dengan agen antiplatelet.
Digunakan secara intravena untuk pengobatan akut.
Komplikasi
Sebagai gejala awal penyakit arteri koroner dalam banyak kasus, komplikasi utama angina pectoris
adalah kejadian penyakit jantung di masa depan, seperti infark miokard. Dalam sebuah penelitian,
perkiraan bahwa risikoinfark miokard dalam 10 tahun lebih dari 10 persen pada wanita dengan angina
pectoris stabil kronis mulai dari saat pertama terkena angina pectoris tersebut.
Selain komplikasi yang berpotensi fatal ini, angina pectoris memiliki implikasi bagi masyarakat dan
juga pasien. Hal ini termasuk kualitas hidup yang lebih rendah karena penurunan kemampuan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari, serta peningkatan beban masyarakat dari biaya tidak langsung,
seperti pensiun dini atau cacat.
Oleh karena itu, pengobatan angina harus ditujukan tidak hanya untuk meningkatkan angka kematian
tetapi juga untuk mengobati gejala sehingga pasien dapat lebih aktif.
Asuhan Keperawatan
Intervensi Keperawatan:
Intervensi Keperawatan:
Edukasi Pasien
Pada pasien dengan faktor risiko jantung harus selalu dipantau terjadinya gejala angina pectoris dan
menerima pendidikan kesehatan tentang tanda-tanda yang mengkhawatirkan seperti gejala yang
terjadi saat istirahat dan gejala yang tidak lagi hilang dengan nitrat.
Sangat penting untuk menekankan modifikasi faktor risiko sebagai komponen penting dari
pengobatan untuk memperlambat perkembangan ke arah yang lebih parah.
Jadi, pendidikan diet dan olahraga, bersama dengan konseling berhenti merokok, akan sangat
bermanfaat.
Selain itu, penting juga untuk menekankan kepatuhan terhadap penggunaan obat-obatan.
Referenasi :
Kloner, R. A., & Chaitman, B. 2016. Angina and Its Management. Journal of
Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, 22(3), 199–209.
doi:10.1177/1074248416679733
Jamshid Alaeddini MD. 2018. Angina Pectoris. The Hearth Org. Med Scape
Emedicine. https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview