FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2021-2022

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. AS
No.RM : P63XXXX
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl.MPKM : 20.09.2021
Tgl.Pengkajian : 20.09.2021
Alamat : Pemukiman 3x Rt.xx Ds. Simp.4 Sei Baru Kec.
....................................... Jorong Tanah Laut
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikanterakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : -
Sumber Informasi : Pasien
Kontak Keluarga Dekat : Ny. M
Pengambilan Data : Alloanamnesa

2. KELUHAN UTAMA
Saat Masuk Puskesmas : Klien mengeluh sesak nafas
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas dari malam tadi disertai sedikit batuk
dan kepala agak pusing kemudian oleh keluarga klien dibawa ke Poli umum
Puskesmas Asam-asam pada jam 08.30 WITA

3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas dari malam tadi disertai sedikit
batuk dan kepala agak pusing. Sesak nafas kambuh biasanya setelah kehujanan,
terlalu lelah bekerja, menghirup asap atau pun kena debu setelah bersih-bersih
rumah, kemudian oleh keluarga klien dibawa ke Poli umum Puskesmas Asam-
asam pada hari selasa tanggal 21 September 2021 jam 08.30 WITA, hasil TTV :
Bp: 150/90 mmHg, Pulse: 98x/m, Resp: 30x/m Temp: 37oC .
 b. Riwayat Penyakit Dahulu
........................ Klien mengatakan mengatakan mempunyai riwayat penyakit Asma
kurang lebih sudah 1 tahun ini. klien juga memiliki riwayat hipertensi, ada
alergi makan setelah makan udang sering timbul gatal-gatal di badan (biduran).
1) Riwayat :
a) Kecelakaan : tidak,
b) Operasi : tidak,
c) Alergi Obat : tidak,
d) Alergi makanan : Ya , makan udang
e) Alergi lain-lain : tidak
f) Merokok : Ya , keterangan : sehari 12 batang
g) Alkohol : tidak
h) Kopi : Ya , keterangan : 2 gelas sehari
i) Lain-lain : tidak
j) Obat-obatan yang pernah digunakan: Obat Asmasoho
2) Faktor pencetus timbulya : alergi, udara dingin dan apabila kelelahan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ibunya menderita penyakit Asma dan ayah klien
menderita penyakit hipertensi. Namun kedua orang tuanya tidak menderita
penyakit diabetes mellitus, jantung, dll serta tidak ada riwayat penyakit menular
seperti Hepatitis, TBC, HIV/AIDS, dll. Klien mempunyai 2 orang anak, anak
pertama laki-laki bernama Tn. M.S usia 20 tahun dan anak ke-2 perempuan
bernama An. A usia 10 tahun.
d. Riwayat Sosial
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga serta tetangga selalu terjalin
dengan baik, dan hingga saat ini keluarga serta teman dan tetangga masih
memberi dukungan kepada klien maupun keluarga.

4. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran : Kesadaran Penuh (Compos Mentis)
GCS : E4 M5 V6= 15
Jenis perawatan : Klien Masih Mandiri
b. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 150/90 mmHg
 b. Nadi : 98 x/menit
c. Pernapasan : 30 x/menit
d. Suhu : 37oC

5. PEMERIKSAAN FISIK
Area
No. Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
1 Kulit dan Kepala Keluhan : Tidak ada keluhan
Inspeksi : Bentuk Simetris
Distribusi rambut : tumbuh merata ata dan beruban
Warna kulit kepala : Sawo matang
Kebersihan kulit kepala : Bersih
Palpasi : massa abnormal : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
2 Mata Inspeksi : bentuk normal
Konjungtiva : Anemis : (-) ka/ki
Selera : Icterik : (-) ka/ki
Edema Palpebra : (-) ka/ki
Perdarahan: tidak ada
Pupil : RCL (+) Ka/ki, RTCL (+) Ka/ki, Isokor
Tanda peradangan : tidak ada peradangan
Fungsi penglihatan: Baik
Penggunaan alat bantu : Ada, kacamata.
Visus : minus 150 kanan dan kiri, Lapang pandang : normal
3 Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, Warna : Sawo matang
Pergerakan Cuping hidung : (+)
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Luka : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
4 Bibir dan Mulut Inspeksi : Bentuk simestris
Warna bibir : merah muda
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : tidak ada lesi/perdarahan
Gigi : ada beberapa gigi berlubang dan terdapat karang gigi
Gusi : normal
Lidah : Bersih
Warna lidah : merah muda
Pembengkakan tonsil : tidak ada
Sakit tenggorokan : tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada

5 Telinga Inspeksi :
 Bentuk : simetris
Warna : sawo matang
Posisi : sejajar
Perdarahan : tidak ada, massa : tidak ada
Serumen : tidak ada ,
Aroma : tidak berbau
Palpasi : Nyeri tekan : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada, Alat bantu dengar : tidak ada
Tes rinne : (+) ka/ki
6 Leher Inspeksi/Palpasi :
Bentuk : simetris
Kekakuan : tidak ada
JVD : (-)
Deviasi trakea : tidak ada
Pembesaran kalenjer tyroid : tidak ada
Pembesaran kelj Limfe : tidak ada
Nyeri : tidak ada
7 Dada Inspeksi :
Bentuk dada : simetris
Warna kulit dada : sawo matang
Kondisi kulit dada : normal, tidak ada trauma, lesi dan luka
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan : tidak ada
Otot bantu nafas : ada
Retraksi suprasternal : tidak ada
Palpasi : Massa abnormal: tidak ada
Krepitasi : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada, edema : tidak ada,
Taktil fremitus : tidak terkaji
Auskultasi :
JANTUNG
S1 dan S2 : Normal , tidak ada suara tambahan
PARU
Suara nafas : Abnormal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan : Whizing/ Mengi
Perkusi :
Paru : sonor
Jantung : Pekak ICS3 hingga ICS 5
8 Axilla Inspeksi :
Ukuran dan bentuk : normal
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : Normal
Palpasi :
Edema : tidak ada, Massa abnormal : tidak ada, Nyeri tekan : tidak ada
 9 Abdomen Inspeksi :
Bentuk : simetris
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : tidak ada
Kondisi kulit : kenyal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : tidak ada, Asites : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Massa abnormal : tidak ada
Auskultasi :
Bising usus : 15x/ menit (N: 5-35X/menit)
10 Genetalia dan Inspeksi :
Anus Genitalia : tidak terkaji
Anus : tidak terkaji
Palpasi :
Rectal tuse : tidak terkaji
11 Ektremitas atas Kontraktur : tidak ada
dan bawah Deformitas : tidak ada
Edema : tidak ada
Kekuatan otot:
D S
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0: tidak ada kontraksi otot
1: kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa pergerakan persendian
2: tidak mampu melawan gravitasi (gerak pasif )
3: hanya mampu melawan gravitasi
4: mampu mengerakan persendian dengan gaya gravitasi , mampu
melawan dengan tahanan sedang
5: mampu mengerakan persendian dalam lingkup gerak penuh mampu
melawan gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
Atropi : tidak ada
12 Kulit dan Kuku Kulit : warna : sawo matang
Tekstur : elastis
Jaringan parut : tidak ada
Turgor : baik
suhu (akral) : hangat (normal)
Kuku : warna : pucat, Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik (N: <3 dtk)
Bentuk jari-jari: normal

6. PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN GORDON

a. Persepsi Terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan
1. Keadaan Sebelum Sakit
 Klien mengatakan kesehatan sangat penting sehingga perlu diperhatikan dan
jika klien sakit klien akan mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan oleh
dokter/ tenaga kesehatan, dan jika tidak ada perkembangan maka klien akan
pergi ke tenaga kesehatan.
2. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan setelah Sakit, dengan kondisi tersebut keluarga menyadari
bahwa kesehatan itu penting. Oleh karena itu, klien selalu mengikuti dan
menerima setiap tindakan, perawatan, hingga medikasi untuk kesembuhan
klien.
Masalah : Tidak ada masalah
b. Pola Aktivitas dan Latihan
NO AKTIVITAS SM Puskesmas (SKOR) Saat di Puskesmas (SKOR)
1 Makan/Minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 1
5 Berpindah 0 1
6 Berjalan 0 1
7 Naik tangga 0 1
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain/pengawasan
3 = dibantu orang lain, pengawasan, dan alat bantu
4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/ brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ kacamata/ dan lain-
lain, Masalah : Tidak ada
c. Pola Istirahat dan Tidur
NO Kegiatan SM Puskesmas MRS
1 Tidur siang Jam … Jam
13…………….s/d……………… ……………….s/d……………
14………. ………….
Nyaman Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur
2 Tidur malam Jam …… Jam
21………….s/d…………… ……………….s/d……………
04…………. ………….
Nyaman Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur
3 Kebiasaan tidak ada Ada / tidak ada,
 sebelum tidur Ket :
4 Kesulitan Ada Ada / tidak ada,
tidur Ket : kadang terbangu jam 2 Ket :
malam tidak bisa tidur lagi dalam
waktu singkat.
Upaya mengatasi:
Dibawa solat malam setelah itu tenang dan bisa kembali tidur

d. Pola Nutrisi
NO Keterangan SM Puskesmas MRS
1 Jenis makanan/diet Tidak ada diet

2 Frekuensi ___3____x sehari _______x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan ±1 sampai 1,5 centong

nasi, semangkuk sayur dan
sepotong lauk
4 Komposisi Menu Nasi,sayur dan lauk

5 Pantangan Ada Ada / tidak ada

Ket : Udang Ket :

6 Nafsu makan Normal Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln Tidak ada penurunan dan

terakhir kenaikan berat badan

8 Sukar menelan Tidak Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan luka cepat sembuh N / cepat sembuh/ lama

sembuh
Ket :

e. Pola Eliminasi
N SM Puskesmas MRS
O
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi …………1-2……………..x/hari …………………………..x/hari/

minggu/bln
2 Warna Kuning Kecoklatan Kuning / coklat / hitam /
…………………
3 Kesulitan tidak Ya / tidak
BAB Ket :
Upaya Mengatasi:
4 Buang Air Kecil Tidak ada keluhan
(BAK):

5 Frekuensi …………5-6……..x/hari/ …………………………..x/hari/

minggu/bln
6 Jumlah Kira kira 0,5 liter
7 Warna Kuning Kuning / coklat / hitam /
…………………
8 Kesulitan BAK tidak Ya / tidak
Ket :

f. Pola Kognitif – Perceptual

1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat klien
mampu mengingat dengan baik orang, waktu serta tempat. Klien juga dapat
menghitung dan membaca dengan baik.
2. Keadaan Saat Ini : Klien mengatakan setelah sakit, klien masih mampu
mengenali waktu, orang, dan tempat dengan baik, serta klien masih mampu
dengan berbicara baik mengungkapkan kalimat atau kata.
Masalah : tidak ada
g. Pola Konsep Diri
1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat klien
adalah pribadi yang pekerja keras dan mandiri, klien selalu berusaha untuk
bertanggung jawab terhadap tugas dan pekerjaan yang dia lakukan
2. Keadaan Saat Ini : Klien mengatakan saat sakit klien tidak mampu bekerja
lagi dan tidak mampu beraktivitas.
Masalah : tidak ada

h. Pola Koping
1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan jika klien mengalami stress,
klien akan berkumpul dengan keluarga, tetangga dan teman-temannya untuk
bercerita. Namun jika klien sendirian ia lebih suka menonton TV.
 2. Keadaan Saat Ini
Klien mengatakan perasaan tidak nyaman saat sakit ini. Namun klien
berusaha peraya pada petugas kesehatan untuk mengatasi masalah
kesehatannya saat ini.
Masalah : Tidak ada masalah
i. Pola Seksualitas – Reproduksi
Klien mengatakan ia tidak memiliki masalah apapun dalam hal seksualitas dan
tidak mengalami masalah dalam reproduksi.
Masalah : Tidak ada masalah
j. Pola Peran – Hubungan
1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan klien merupakan seorang ayah
dari 2 orang anak, klien menyadari dan mengetahui perannya sebagai kepala
keluarga, namun klien sudah tidak bekerja karena anak klien telah
berkeluarga dan klien tidak lagi mencari nafkah untuk keluarganya. Namun
klien tetap menjadi penasehat dan pengambil keputusan dalam keluarga.
Klien memiliki hubungan baik dan harmonis dengan anak-anak serta
keluarganya.
2. Keadaan Saat Ini : Keluarga klien mengatakan, klien tidak mampu
menjalankan perannya secara menyeluruh sebagai seorang ayah namun anak-
anak klien tetap berusaha menemani dan merawat klien.
Masalah : Tidak ada masalah
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan dalam kesehariannya klien
selalu menjalankan ibadah sholat dengan baik dan mengikuti kegiatan
pengajian dan zikir bersama keluarga.
2. Keadaan Saat Ini : Klien mengatakan saat sakit klien tidak mampu
menjalankan ibadah sholat, namun tetap berzikir dan berdoa.
Masalah : Tidak ada masalah

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG : (Format lihat di lampiran 11)

8. Dx. MEDIS : Asma Bronchial

9. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Aminofilin (berapa gram) 3x1tab
 GG ini tidak boleh singkatan (berapa gram) 3x1 tab
Dexametason (berapa gram) 3x1 tab
Injeksi Dexametason (berapa ml dalm 1 amp) 1ccx 1amp

10. PATHWAY

Etiologi : Alergen, infalamasi, merokok,

polusi dan genetik

Masuk ke saluran pernapasan

Iritasi mukosa saluran pernapasan

Reaksi Inflamasi

Hipertopi (penyempitan) Bronkus

Disfungsi O2 & Suplai O2 Jalan napas terganggu

ke jaringan

Peningkatan kinerja Proses transportasi O2

system pernafasan inadekuat

Otot bantu nafas Ketidakefektifan

ferekuensi nafas Bersihan Jalan Napas
meningkat

Kompensasi tbuh
memenuhi kebutuhan
O2

Ketidakefektifan pola
nafas

ANALISA DATA
 NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Klien mengeluh sesak Hipertropi/ penyempitan
pada bronkus
DO : Pada Airway terdapat
sumbatan di jalan nafas Jalan napas terganggu
(penyempitan bronkus), sehingga Ketidakefektifan
menimbulkan suara whizing/ Transportasi O2 Bersihan Jalan
mengi. Tanda-tanda vital yang Terganggu Napas
berhubungan dengan sistem
pernapasan : RR = 30 x/menit. Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas
2. DS : Klien mengeluh sesak Disfungsi O2 & Suplai
O2 ke jaringan
DO : Pada Breathing Frekuensi
pernapasan RR : 30 x/menit
(Takipnea), tampak sesak tanpa Peningkatan kinerja
aktivitas, irama tidak teratur, system pernapasan
menggunakan otot bantu
pernapasan, dan cuping hidung otot bantu dan
(+). frekuensi napas Ketidakefektifan
meningkat Pola Napas

Kompensasi tubuh untuk

memenuhi kebutuhan
oksigen yang kurang

Ketidakefektifan Pola
Napas

11. DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN :

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas penyempitan pada bronkus
ditandai dengan klien mengeluh sesak, pada airway terdapat sumbatan di jalan nafas
Pada Airway terdapat sumbatan di jalan nafas (penyempitan bronkus), sehingga
menimbulkan suara whizing/ mengi. Tanda-tanda vital yang berhubungan dengan
sistem pernapasan : RR = 30 x/menit.

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai

dengan Klien mengeluh sesak, dan pada Breathing Frekuensi pernapasan RR : 30
x/menit (Takipnea), tampak sesak tanpa aktivitas, irama tidak teratur, menggunakan
otot bantu pernapasan, dan cuping hidung (+).
 I2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya penyempitan pada bronkus
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital klien 1. Tanda-tanda vital dapat menjadi salah satu data
keperawatan selama 15 menit penunjang yang secara spesifik menunjukkan
diharapkan masalah ketidakefektifan respon tubuh terhadap keluhan atau penyakit
bersihan jalan napas teratasi atau yang diderita.
2. Kaji kepatenan jalan napas 2. kepatenan jalan napas mengindikasikan jalan
berkurang, dengan kriteria hasil :
napas baik, tidak ada sumbatan dalam jalan
1. Jalan napas menjadi paten
napas.
2. Suara napas vesikular dan tidak
3. Berikan posisi yang nyaman/ semi fowler 3. Posisi yang nyaman dengan semifowler
ada suara napas tambahan
membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
mengurangi kinerja pernapasan dibandingkan saat
berbaring
4. Kolaborasi pemberian terapi bronkodilator 4. Terapi dengan bronkodilator Mengurangi dan
SOD mengatasi penyempitan pada jalan napas

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

 TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi napas dan saturasi oksigen klien 1. frekuensi napas dan saturasi oksigen
keperawatan selama 15 menit menunjukkan respon tubuh terhadap keluhan atau
diharapkan ketidakefektifan pola penyakit yang diderita.
2. kaji adanya kinerja otot bantu napas dan 2. adanya otot bantu pernapasan menunjukkan
napas teratasi atau berkurang dengan
pernapasan cuping hidung adanya masalah pada fisiologi pernapasan
kriteria hasil :
3. kaji irama napas dan kedalaman pernapasan 3. menunjukkan adanya masalah pada fisiologi
1. Frekuensi napas dalam batas
klien pernapasan
normal 16-22 x/ menit dan saturasi 4. kolaborasi pemberian terapi oksigen 4. untuk membantu memaksimalkan kebutuhan
oksigen dalam batas normal (95- oksigen bagi tubuh
100%)
2. tidak ada otot bantu pernapasan
dan pernapasan cuping hidung (-)
3. irama napas teratur/ regular

13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Ketidakefektifan bersihan jalan 10.15 wita 1. Mengkaji tanda-tanda vital 10.30 wita
napas berhubungan dengan adanya klien meliputi suhu, nadi, S : Klien mengungkapkan sesaknya
peyempitan pada bronkus respirasi, dan tekanan darah. berkurang
Hasil : O:
Suhu = 370C - jalan napas paten
Nadi = 98 x/m - suara napas abnormal (Whizing) tidak
Pernapasan = 30 x/m ada
Tekanan darah = 150/90
mmHg A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
teratasi
10. 15 wita 2. Mengkaji kepatenan jalan
napas klien apakah ada
P : Hentikan seluruh intervensi dan
sumbatan/ penyempitan dengan
perawatan dilanjutkan di rumah
cara mendengarkan apakah
adanya bunyi napas tambahan
pada klien.
Hasil :
terdapat bunyi whizing atau
mengi
10.15 wita 3. Memberikan posisi bagi
klien
Hasil :
 Posisi semifowler
10.15 wita 4. Melakukan kolaborasi
pemberian obat bronkodilator
dan obat antiinfalamasi SOD
dengan obat:
Aminofilin (berapa gram)
1x1tab
GG ini tidak boleh singkatan
(berapa gram) 1x1 tab
Dexametason (berapa gram)
1x1 tab
Injeksi Dexametason (berapa
ml dalm 1 amp) 1ccx 1amp
Ket : pemberian 1x1 tab karena
(diberikan 1 kali saat
dipuskesmas) dosis berikutnya
dilanjutkan dirumah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Ketidakefektifan pola napas 10.15 wita 1. Mengkaji frekuensi napas 10.30 wita
berhubungan dengan hiperventilasi klien S : klien mengungkapkan sesaknya
Hasil : berkurang
Frekuensi napas klien 30 x/m
O:
- Frekuensi napas 21 x/m
- otot bantu pernapasan tidak ada dan
pernapasan cuping hidung (-)
- irama napas teratur/ regular

A : Ketidakefektifan pola napas teratasi

P : Hentikan seluruh Intervensi

10. 15 wita 2. Mengkaji otot bantu napas
pada klien dengan cara
inspeksi.
Hasil : klien menggunakan otot
bantu napas dan pernapan
cuping hidung (+)
10.15 wita 3. Mengkaji irama napas klien
dengan cara inspeksi.
Hasil :
 Irama napas klien iregular
10.20 wita 4. kolaborasi memberian terapi
oksigen kepada klien melalui
nasal kanul
Hasil :
Terapi oksigen nasal kanul
diberikan.........liter/menit