LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP DYSPNEA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Emergency

Dosen Pembimbing:

Ns. Ikhda Ulya, S. Kep., M.Kep.

OLEH :

Samuel Bayu Santosa Hari Susilo

200070302111016

Kelompok 2B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 PATHWWAY DYPSNEA

Depresi sistem saraf kelainan neurolofis efusi pleura trauma

Pusat primer kecelakaan

Ventilasi tidak adekuat gangguan medula penumpukan cairan cidera kepala

Pernapasan dangkal gangguan ventilasi ekspansi paru kesadaran

Obstruksi jalan napas

Dyspnea

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas Kelebihan volume Gangguan perfusi
b.d. penurunan ekspansi
berhubungan dengan jaringan b.d.
cairan b.d. edema
abnormalitas ventilasi- penurunan curah
pulmo
perfusi sekunder terhadap jantung.
hipoventilasi
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. X
DENGAN ASMA BRONKIALIS DYSPNEA

I. Identitas Pasien
Nama : An. X
Usia : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
Diagnosa medis : Asma bronkialis
Tanggal MRS : Tidak terkaji
Jam MRS : Tidak terkaji
Tanggal pengkajian : Tidak terkaji
Jam pengkajian : Tidak terkaji

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas
 Provocative
Pasien mengeluh sesak sejak satu hari lalu, batuk dan sesak dirasakan terutama
bila udara dingin atau bila pasien kelelahan karena terlalu aktif atau banyak
beraktivitas serta ibu dan nenek pasien memiliki riwayat asma. Berkurang jika diberi
obat dari rumah sakit.
 Quality
Serangan tidak berulang. Jika sesak nafas terjadi pasien mengalami bibir berwarna
kebiruan, disertai suara mengi, dada terasa berat dan tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi.
 Regio/Radiation
Pasien mengatakan sesak di bagian dada
 Severe-severity
Pada waktu serangan, sesak dan batuk dirasakan memberat pada malam hari
terutama saat udara dingin dan tidak mengganggu aktivitas dan tidur.
 Skala
Sesak dengan derajat ringan
 Time
 Pada saat udara dingin terutama pada malam hari atau bila pasien kelelahan
karena terlalu aktif atau banyak beraktivitas dan terjadi selama 2 hari.
Asma episodik jarang muncul 1-3 kali dalam 1 tahun

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki-laki, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan disertai batuk dan muntah 5 kali berupa makanan yang dimakan sebanyak ¼
gelas belimbing. Saat ini keluhan sesak nafas dan batuk kembali timbul, namun karena
sesak nafas disertai bibir kebiruan, akhirnya pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien
diberikan penatalaksanaan non-medis dilakukan edukasi agar menghindari alergen
berupa udara dingin dan membatasi aktivitas fisik berlebihan dan penatalaksanaan
medis yaitu dengan nebulisasi ventolin 1,25 mg dengan NaCl 0.9%, ampicillin 400 mg/8
jam, dan ranitidin 6,25mg/12 jam.

 Riwayat penyakit dahulu

 Pasien memiliki riwayat alergi dingin
 Pasien pernah mengalami sesak nafas terutama pada malam hari pada usia 1
tahun.
 Pada 5 bulan lalu, keluhan batuk dan sesak nafas kembali timbul.
 Pasien sempat dirawat di rumah sakit, dikatakan menderita radang paru,.
 Sekitar 3 bulan setelah keluar dari rumah sakit, keluhan batuk dan sesak kembali
timbul.

 Riwayat penyakit keluarga

 Ibu dan nenek pasien memiliki riwayat asma, alergi debu dan dingin pasien.
 Riwayat merokok pada keluarga tidak ada.

III. Data Obyektif

 Airway
Terdapat batuk tidak disertai dahak, darah, dan tidak terdengar suara whoop di ujung
batuk.
 Breathing
Pasien tampak sesak nafas (dispnea), pernafasan 42x/menit disertai suara mengi dan
tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Terdapat retraksi subcostal, pergerakan
 dinding dada cepat dan auskultasi terdengar vesikuler menurun serta wheezing
meningkat pada akhir ekspirasi pada kedua lapang paru.
 Circulation
Nadi: 120 x/menit, Suhu: 36,5°C. Sesak nafas terjadi sampai bibir berwarna kebiruan
 Disability
 Kesadaran kualitatif : compos mentis
 Kesadaran kwalitatif: GCS 4/5/6
 Exposure - Environment
Tidak ada deformitas, tidak ada contusio, tidak ada abrasi, tidak ada penetrasi, tidak ada
laserasi, tidak ada edema.
 Full Vital Signs - Five intervention – Family presence
 Nadi : 120x/menit
 Pernafasan: 42x/menit
 Suhu : 36,50C
 Give Comfort measures : tidak terkaji
 History - Head to toe
 Keadaan umum
Sesak nafas disertai batuk
 Kepala dan wajah
- Kepala
Bentuk kepala normochephal, distribusi rambut merata warna hitam, kulit kepala
tidak ada luka, tidak ada nyeri kepala, wajah simetris.
- Mata
Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris,
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
- Telinga
Bentuk simetris, tanpa sianosis, tidak ada otorrhea, tidak ada luka, fungsi
pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada.
- Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada rinorhea,
tidak ada epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, sinus
frontalis dan maksilaris tidak ada nyeri tekan.
- Mulut
 Mulut bentuk simetris, mukosa bibir sianosis.
- Leher
Tampak trakea di tengah dan simetris.
 Dada
Terdapat retraksisubcostal, pergerakan dinding dada cepat, taktil fremitus simetris
kanan dan kiri, perkusi hipersonor, dan auskultasi terdengar vesikuler menurun serta
wheezing meningkat pada akhir ekspirasi pada kedua lapang paru.
 Perut dan pinggang
Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, nyeri abdomen tidak ada, lesi tidak ada,
distensi tidak ada, bising usus +
 Pelvis dan perineum
Pelvis bentuk simetris, tidak ada penonjolan tulang yang abnormal, genetalia tidak
terkaji.
 Ekstremitas
Tidak terdapat edema dan tidak ada sianosis.

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah : tidak terkaji
 Lab urin : tidak terkaji
 ECG : tidak terkaji
 Rontgen : tidak dilakukan rontgen thoraks karena keluhan pasien hanya berlangsung
singkat dan tidak ada keluhan yang mengarah ke kelainan atau penyakit paru lain.
 USG : tidak terkaji
 CT Scan : tidak terkaji
 BGA : tidak terkaji
V. Therapi
Non medis :
Dilakukan edukasi agar menghindari alergen berupa udara dingin dan membatasi aktivitas
fisik berlebihan.
Medis :
 Nebulisasi ventolin 1,25 mg dengan NaCl 0.9%
 Inj. Ampicillin 400 mg/8 jam
 Inj. Ranitidin 6,25mg/12 jam

VI. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1 DS : Alergen (udara dingin) dan Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh sesak faktor genetik bersihan jalan
nafas sejak 1 hari yang ↓ nafas
lalu dan disertai batuk. Masuk saluran pernafasan
 Sesak nafas terjadi ↓
sampai bibir berwarna Iritasi mukosa saluran
kebiruan pernafasan
 Batuk dan sesak ↓
dirasakan terutama bila Reaksi inflamasi
udara dingin atau bila ↓
pasien kelelahan karena Hipertropi dan hiperplasia
terlalu aktif atau banyak mukosa bronkus
beraktivitas. ↓
 Sesak dan batuk Metaplasia sel goblet
dirasakan semakin ↓
memberat pada malam Produksi sputum meningkat
hari terutama saat udara ↓
dingin, serta berkurang Pasien mengeluh sesak nafas
setelah diberikan obat disertai batuk dan terdengar
sirup batuk pilek. suara wheezing pada paru
 Sebelumnya pasien juga ↓
sering mengalami sesak Ketidakefektifan bersihan jalan
 nafas terutama pada nafas
malam hari pada usia 1
tahun.
 Keluarga pasien
mengatakan bahwa
riwayat asma, alergi debu
dan dingin pada keluarga
ada, yaitu pada ibu dan
nenek pasien.
DO :
 Terdapat batuk tidak
disertai dahak, darah, dan
tidak terdengar suara
whoop di ujung batuk.
 RR 42x/menit
 Auskultasi terdengar
vesikuler menurun serta
wheezing meningkat pada
akhir ekspirasi pada
kedua lapang paru.
2 DS : Alergen (udara dingin) dan Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh sesak faktor genetik pola nafas
nafas sejak 1 hari yang ↓
lalu dan disertai batuk. Masuk saluran pernafasan
 Batuk dan sesak ↓
dirasakan terutama bila Iritasi mukosa saluran
udara dingin atau bila pernafasan
pasien kelelahan karena ↓
terlalu aktif atau banyak Reaksi inflamasi
beraktivitas. ↓
 Sesak dan batuk Hipertropi dan hiperplasia
dirasakan semakin mukosa bronkus
memberat pada malam ↓
hari terutama saat udara Metaplasia sel goblet
 dingin, serta berkurang ↓
setelah diberikan obat Penyempitan saluran
sirup batuk pilek. pernafasan
 Sebelumnya pasien juga ↓
sering mengalami sesak Supply oksigen berkurang
nafas terutama pada ↓
malam hari pada usia 1 Sesak nafas (42x/menit)
tahun. ↓
 Keluarga pasien Terdapat retraksi subcostal,
mengatakan bahwa pergerakan dinding dada cepat
riwayat asma, alergi debu ↓
dan dingin pada keluarga Ketidakefektifan pola nafas
ada, yaitu pada ibu dan
nenek pasien.
DO :
 RR 42x/menit disertai
suara mengi dan tidak
dipengaruhi oleh
perubahan posisi.
 Terdapat retraksi
subcostal, pergerakan
dinding dada cepat
 Auskultasi terdengar
vesikuler menurun serta
wheezing meningkat pada
akhir ekspirasi pada
kedua lapang paru.
 Tampak mukosa bibir
sianosis.
3 DS: Pasien mengeluh sesak Alergi dingin dan aktivitas yang Ketidakseimbangan
disertai batuk dan muntah 5 berlebihan nutrisi kurang dari
kali sebanyak ¼ gelas  kebutuhan tubuh
belimbing Asma
DO: 
  Umur: 3 tahun (IMT 14kg) Reaksi hiperaktivitas bronkus
 BB:12kg kurang dari IMT 
 Ranitidin 6,25 mg/12 jam. Antibodi muncul (IgE)

Sel mast mengalami
degranulasi
mengeluarkan mediator
histamin dan bradikidin

Pembentukan dan peningkatan
produksi mukus

Batuk dan mual

Muntah 5 kali sebanyak ¼
gelas belimbing

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d benda asing dalam jalan nafas karena
reaksi inflamasi d.d batuk dan sesak nafas
2 Ketidakefektifan pola nafas b.d penyempitan saluran pernafasan d.d sesak nafas
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d muntah
VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Kep
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan NIC: Manajemen jalan nafas
ketidakefektifan bersihan jalan nafas pasien dapat 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
teratasi. 2. Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama,
Kriteria hasil: Sesuai indikator NOC kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.
NOC: Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas 3. Auskultasi bunyi nafas
No. Kriteria 1 2 3 4 5 4. Berikan terapi nebulizer (Nebulisasi ventolin 1,25 mg
1 Frekuensi pernafasan
2 Penggunaan otot bantu dengan NaCl 0.9%)
nafas 5. Auskultasi adanya bunyi nafas tambahan
3 Batuk NIC: Manajemen Asma
Keterangan:
1. Monitor reaksi asma
1 : Sangat berat
2. Identifikasi pemicu yang diketahui dan reaksi yang
2 : Berat
biasanya terjadi
3 : Cukup
3. Ajarkan klien dan keluarga untuk mengidentifikasi dan
4 : Ringan
menghindari pemicu
5 : Tidak ada
4. Bantu untuk mengenali tanda dan gejala sebelum terjadi
NOC: Respon Alergi: Sistemik
reaksi asma dan implementasi dari respon tindakan
No. Kriteria 1 2 3 4 5
1 Sesak napas saat istirahat yang tepat
2 Suara napas mengi
5. Berikan pengobatan dengan tepat (Inj. Ampicillin 400
(wheezing)
mg/8 jam)
Keterangan:
1 : Berat
2 : Cukup berat
 3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan NIC: Monitor Pernafasan

ketidakefektifan pola nafas pasien dapat teratasi. 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
Kriteria hasil: Sesuai indikator NOC bernafas
NOC: Status Pernafasan: Ventilasi 2. Catat pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan
No. Kriteria 1 2 3 4 5 otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
1 Frekuensi pernafasan
2 Suara perkusi nafas supclaviculas dan intercosta
3 Penggunaan otot bantu 3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
nafas mengi
4 Dispnea
5 Gangguan suara saat 4. Monitor pola nafas
auskultasi 5. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
Keterangan:
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
1 : Sangat berat
suara nafas tambahan
2 : Berat
6. Auskultasi suara nafas setelah tindakan
3 : Cukup
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan NIC : Manajemen Nutrisi
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 1. Tentukan status gizi dan kemampuan pasien untuk
pasien dapat teratasi. memenuhi kebutuhan gizi
Kriteria hasil: Sesuai indikator NOC 2. Identifikasi alergi atau intoleransi makanan
NOC : Mual dan Muntah
No. Kriteria
1 Perubahan status nutrisi
2 Kehilangan selera makan
NOC : Status Nutrisi
No. Kriteria
1 Asupan Gizi
2 Asupan Makanan
3 Rasio berat badan/tinggi
3. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering
1 2 3 4 5 4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan gizi
5. Anjurkan pasien pada kebutuhan diet untuk keadaan
1 2 3 4 5 penyakit
6. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik
dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi

badan optimal
Keterangan: NIC : Manajemen muntah
1 : Sangat berat 1. Berikan obat antiemetik yang efektif (Inj. Ranitidin
2 : Berat 6,25mg/12 jam)
3 : Cukup 2. Kurangi faktor yang menyebabkan muntah
4 : Ringan 3. Pertahankan jalan nafas
5 : Tidak ada