LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP SYOK SEPSIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen

Emergency

Dosen Pembimbing:

Ns. Ikhda Ulya, S. Kep., M.Kep.

OLEH :

Samuel Bayu Santosa Hari Susilo

200070302111016

Kelompok 2B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
PATOFISIOLOGI
Infasi Kuman

Pelepasan Indotoksin

Disfungsi dan kerusakan endotel dan disfungsi organ multipel

SEPSIS

Perubahan Perubahan ambilan Terhambatnya Terganggunya

fungsi miokarium dan penyerapan O2 fungsi sistem
pencernaan
mitokondria

Kontraksi jantung Suplai 02 terganggu Kerja sel Reflek ingin

menurun menurun

Curah jantung Sesak Penurunan Nafsu makan

turun sistem imun menurun

Reduksi darah Gangguan Resiko infeksi Gangguan

terganggu pemenuhan O2 pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Gangguan
perfusi jaringan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A
DENGAN SYOK SEPSIS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny A
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Komp. Perum wisma asri desa Kedungwaru kec. Kedungwaru
Kab. Tulungagung
No. Reg : 04929xx
Diagnosa medis : DM+PJK
Tanggal MRS : 03 Desember 2020
Jam MRS : 09.20
Tanggal pengkajian : 03 Desember 2020
Jam pengkajian : 09.00

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Pasien mengatakan mual dan pasien mengeluh untuk bernafas dadnya terasa sedikit
sesak
 Provocative
Tidak terkaji
 Quality
Tidak terkaji
 Regio/Radiation
Tidak terkaji
 Severe-severity
Tidak terkaji
 Skala
Tidak terkaji
 Time
Tidak terkaji
 Riwayat penyakit dahulu
DM + PJK
III. Data Obyektif
 Airway
Pernafasannya sedikit sesak dan berat
 Breathing
Tidak terkaji
 Circulation
Nadi 78 x/menit
 Disability
Tidak terkaji
 Exposure
Tidak terkaji
 Full Vital Sign
- TD :160/100 mmHg
- N : 78 x / menit
- RR :23 x /menit
- S : 37,5 0C
 Give Comfort measures
- k/u sadar
- trpasang nasal kanul O2 4lpm .
- sesak
- GCS : 4-5-6
- terpasang maslang
- terpasang infuse DS
- mual + muntah

 Head to Toe
 Keadaan Umum
Keadaan pasien dalam kondisi Sedang, GCS 456
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Bersih, rambut hitam dan penuh
- Mata
Konjungtiva anemis
- Telinga
Untuk telingannya tidak terdapat gangguan pendengaran
- Hidung
Tidak ada tanda-tanda penyumbatan
- Mulut
Tidak terdapat pendarahan di mulut, gigi lengkap
- Leher
Tidak terkaji

 Dada
Untuk pengembangan retraksi dada cukup baik

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 4

  Perut dan Pinggang
Tidak terkaji
 Pelvis dan Perineum
Tidak terkaji
 Ekstremitas
Tidak terdapat gangguan

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain
LAB :
 Albumin : 2,89
 HbSag : negative
 UL :
- Protein +2
- Glukosa + 2
WBC : 14,76 (10^3/UL)
 HGB : 16,7(9/dL)
 HCT : 49,4(%)
 PCV : 49,4(%)
 PCO2 : 87,5 mmHg
 PO2 : 167,1 mmHg
 PH : 7,468 mmHg
 RONTGEN :-
 ECG : -
 USG:-

V. Therapi :
- Nasal kanul O2 4 lpm
- NGT
- Infus DS 500
- Ceftriason
- Metro
- Levaproxacin 750 mg
- Nabre 1 amp

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 5

VI. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 Ds : Sepsis Gangguan
px mengeluh untuk bernafas  
pertukaran Gas
dadanya terasa sedikit Perubahan penyerapan O2
Suplay O2 tergangggu
sesak.
Sesak
Do :
-k/u sadar Pemenuhan O2 kurang dari
-trpasang nasal kanul O2 kebutuhan
4lpm .
-sesak Gangguan pertukaran gas
-TTV :
TD :160/100 mmHg
N : 78 x / menit
RR :23 x /menit
S : 37,5 0C

2 Ds : Sepsis Defisit Nutrisi

Px mengatakan mual
Tergangaunya sistem
pencernaan
Do:
-k/u sadar Reflek ingin muntah
-GCS : 4-5-6
-terpasang maslang Anoreksia
-terpasang infuse DS
-mual + muntah Defisit Nutrisi
-TTV:
TD : 160/100mmHG
N : 78 x/ menit
RR : 23 x/ menit
S : 37,5 0C

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran Gas b.d nafas terasa sedikit sesak
2 Defisit Nutrisi b.d klien merasakan mual (sistem pencernaan terganggu)
VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasionalisasi
Gan 03 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SLKI : Pertukaran Gas
ggua Desem selama 3x24 jam, diharapkan pertukaran gas 1. Tingkat Kesadaran
n ber yang terjadi dapat meningkat. 2. Dispnea
Pert 2020 3. pCO2
ukar 4. pO2
an 5. pH arteri
Gas 6. Pola nafas

SIKI: Pemantauan Respirasi

Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Monitor nilai AGD
Terapeutik
1. Atur intervensi pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 7

 SIKI: Terapi oksigen
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Defis 03 Setelah dilakukan intervensi keperawatan SLKI : Status Nutrisi
it Desem selama 3 x 24 jam, maka status nutrisi 1. Berat Badan membaik
Nutri ber meningkat 2. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
si 2020 3. Bising usus membaik

SIKI: Manajemen Nutrisi

Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi intoleransi makanan
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 8

 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
2. Berikan suplemen makanan
3. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. antlemetik), jika perlu.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan

SIKI: Promosi Berat Badan

Observasi

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 9

 1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
2. Monitor adanya mual
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin
Terapeutik
1. Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau (kepada keluarga)
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan (kepada keluarga)

FORM ASKEP EMERGENCY NON-TRAUMA 10