FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama Wisma: Perkutut Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2021

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn. C Jenis kelamin: laki-laki
Umur : 68 tahun Status Perkawinan: Duda
Agama : Islam
Alamat asal : Malang

2. DATA KELUARGA :

Nama : Tn A
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malang Telp : -

STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:
Klien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti dahulu karena badannya lemah sebelah
kanan. Klien memiliki riwayat DM 10 tahun dan HT 5 tahun
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
- Keluhan tersebut karena stroke 5 bulan yang lalu dan keturunan. Klien hanya minum obat
tapi akhir-akhir ini tidak rutin dan ingin minum herbal
Obat-obatan:
Amilodipine, Atorvastatin, glibenclamid, aspilet

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √ √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Klien mengatakan badannya lemah sebelah kiri
sehingga aktivitas sehari-hari terganggu, harus
menggunakan tongkat untuk berjalan. Untuk mandi,
makan, berpakaian harus dibantu.

2. Integumen
 Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : Tidak terdapat luka di tubuh klien atau tidak ada keluhan
klien terhadap kulitnya. Kulit tampak keriput

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Klien menyatakan terkadang pusing dan sakit kepala saat
bangun di pagi hari dan ketika hendak tidur di malam hari.
Klien menyatakan pusing dan sakit kepalanya dirasakan
ketika tekanan darah sedang meningkat.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan : √
mata
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan menggunakan kacamata untuk membaca

6. Telinga
 Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada
kedua telinganya

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada hidungnya

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : 2x/hari
KETERANGAN : Klien bicara agak pelo, lidah agak bengkok, gigi banyak
yang tanggal

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Klien mengatakan kadang terasa berat di leher bagian tengkuk
ketika tekanan darah sedang meningkat

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
 Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak ada keluhan atau gangguan, RR: 20x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada keluhan, TD 130/90 mmHg dan nadi
78x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu :
makan √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 1x/hari
KETERANGAN : Tidak ada keluhan dan feses normal (tidak cair dan warna
kuning sedikit kecoklatan)

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5-6x/hari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : 5-6x/hari dengan warna bening dan jumlah sedang (tidak
banyak maupun sedikit)
KETERANGAN : Klien mengatakan biasanya ditengah malam terbangun 1-2
kali untuk buang air kecil
 14. Reproduksi (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah : √
sex
Impotensi : √
KETERANGAN : Klien mengalami impotensi dan ada perubahan gairah sex karena
klien sudah duda

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : - Tidak pernah olahraga
Dampak ADL : kesulitan berjalan, mandi, berpakaian, ke toilet
KETERANGAN : Hemiplegi sinistra, kekuatan otot sinistra atas 0, bawah 3,
saat berjalan kaki kiri agak diseret

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Kelemahan bagian sinistra

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Berbincang dengan teman
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah sebuah takdir, klien selalu
 menjalani dan menikmati kehidupan saat ini dengan selalu
bersyukur dan berdoa
Dampak pada ADL : tidak ada
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Sholat 5 waktu, membaca Al-Quran
 Hambatan :sulit ke mushola karena jalannya naik turun

Keterangan: klien memikirkan anaknya yang lama tidak berkunjung, merasa bosan, tidak
bersemangat, takut kesehatannya memburuk. Klien juga terkadang malu dengan kondisinya
yang tidak bisa jalan dan bicara normal seperti dulu.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :bersih, cahaya baik, lantai tidak licin, banyak perabot

 Kamar mandi:Terdapat 1 kamar mandi dengan ukuran 1,5 m x 1,5 m, lantai

tidak licin, tidak ada pegangan, WC duduk, cahaya kurang

 Dalam rumah/wisma : tampak rapi dan bersih terdapat fasilitas 1 dispenser, meja
makan, sofa, 1 lemari besar serta TV, terdapat keset

 Luar rumah/wisma : tampak bersih dan sejuk, terdapat beberapa tanaman seperti
pohon, ada tangga untuk akses antar wisma

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Penyakit stroke yang membatasi aktivitasnya
membuat klien sedih, kurang percaya diri, dan kurang berminat mengikuti
kegiatan panti
 Stresor Psikologis : tidak ada
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : membuat kerajinan
 Kebiasaan positif : Bersih-bersih kamar dan membuat kerajinan
 Kebiasaan negatif : Menyukai makanan asin dan manis, tidak mau olahraga
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
 Klien mengatakan sakitnya karena tua
 Klien mengatakan dirinya harus minum obat teratur, namun kadang lupa
karena obatnya banyak
 Klien tau harus mengurangi makan manis, nasi, namun susah sehingga
makan sesukanya
 Bila kesulitan memulai tidur dan terbangun pada tengah malam, klien
biasanya sholat malam
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : amilodipin, atorvastatin, glibenclamid, aspilet
 Efek samping obat : -
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Resiko Jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tn. C
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? ≤30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 02.00 am
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif→Dilihat dari pertanyaan
nomer 9 2
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) → total skor dari pertanyaan nomer 2 dan
5a Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1 2
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
 >3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malam→Dilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidur→Pertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malam→Pertanyaan nomer 5b
sampai Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini: 1
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidur→Pertanyaan
nomer 6
Tidak pernah =0 0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hari→Pertanyaan nomer 7
dan 8 Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8: 2
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah
ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 . Nilai : 10
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor

mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10 5
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5 0
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 0
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10 5
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15 10
 Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau 2
orang)
 Skor 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15 10
dengan kursi roda )
 Skor 5= ketergantungan kursi roda, termasuk
pegangan
 Skor 10= berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10 5
8 Penggunaan toilet 0 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10 10
TOTAL 100

0 – 20 : ketergantungan penuh
21 – 61 : ketergantungan berat atau sangat tergantung
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksim Klie
al n
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari : Sabtu
Musim : hujan Bulan : Maret
Tanggal : 20
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota : Malang
Wisma: Dahlia
Tempat tinggal: PSTW
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkula 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
si kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoin
ke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bunga Mawar
2). Tempat sampah
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
” tidak ada dengan tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang tidak ada gangguan kognitif
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 30 Agustus 2021 20 detik
2 30 Agustus 2021 20 detik
3 30 Agustus 2021 22 detik
Interpretasi hasil Resiko jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 9
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 2
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 6
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
GDS 30 Agustus 2021 260 mg/dl
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : skore 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : Lansia Nyeri akut
- Klien menyatakan ↓
terkadang pusing dan Perubahan struktur
sakit kepala saat bangun pembuluh darah
di pagi hari dan ketika ↓
hendak tidur di malam Ketebalan vascular ↑ dan
hari. Klien menyatakan ↓ elastisitas jaringan ikat
pusing dan sakit ↓
kepalanya dirasakan Penyumbatan pembuluh
ketika tekanan darah darah
sedang meningkat. ↓
- Klien mengatakan kadang Vasokonstriksi
terasa berat di leher ↓
bagian tengkuk ketika Gangguan Sirkulasi
tekanan darah sedang ↓
meningkat Peningkatan tekanan
DO : vascular otak
- TD : 130/90 mmHg ↓
- Nadi : 78x/menit Tekanan intracranial ↑
↓
Nyeri kepala/pusing
↓
Nyeri akut
2 DS : Lansia Perfusi Perifer
- Klien memiliki riwayat ↓ Tidak efektif
pengobatan amplodipine Perubahan struktur
dan atorvastatin, dan pembuluh darah
hingga saat ini klien malah ↓
mengkonsumsi obat Ketebalan vascular ↑ dan
herbal ↓ elastisitas jaringan ikat
- Klien mengeluh terasa ↓
berat di bagian tengkuk ↑ resistensi perifer
- Klien mengatakan ↓
terkadang pusing dan Hipertensi
sakit kepala terjadi saat ↓
bangun di pagi hari dan Suka mengkonsumsi
ketika hendak tidur di makanan asin
malam hari. ↓
 DO : Perfusi Perifer Tidak Efektif
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 78x/menit

3 DS : Proses penuaan Gangguan Pola

↓ Tidur
- Klien mengatakan
Penurunan sensitifitas
membutuhkan waktu ± 30
hipotalamus
menit untuk memulai tidur
↓
- Klien mengatakan hanya
Penurunan kadar hormon
tidur selama 4 jam pada
melatonin
malam hari (22.00-02.00)
↓
- Klien mengatakan kualitas
Penurunan kualitas tidur dan
tidurnya kurang
susah tidur
- Klien mengatakan
↓
biasanya ditengah malam
Gangguan Pola Tidur
terbangun 1-2 kali untuk
BAK

DO :

- Didapatkan score PSQI

13, yang berarti
pemenuhan kebutuhan
tidur klien kurang
4 DS : Proses penuaan Kesiapan
↓ Peningkatan
- Klien mengatakan
Penurunan sensitifitas Manajemen
membutuhkan waktu ±30
hipotalamus kesehatan
menit untuk memulai tidur
↓
- Klien mengatakan hanya
Penurunan kadar hormon
tidur selama 4 jam pada
melatonin
malam hari (22.00-02.00)
↓
- Klien mengatakan kualitas
Penurunan kualitas tidur dan
tidurnya kurang
susah tidur
- Klien mengatakan
↓
biasanya ditengah malam
Perubahan struktur
terbangun 1-2 kali untuk
pembuluh darah
BAK
↓
- Klien memiliki riwayat
Ketebalan vascular ↑ dan
pengobatan amplodipine
↓ elastisitas jaringan ikat
dan atorvastatin, dan
↓
hingga saat ini klien malah
↑ resistensi perifer
 mengkonsumsi obat ↓
herbal Hipertensi
↓
DO : Suka mengkonsumsi
makanan asin
-
↓
Kesiapan Peningkatan
manajemen kesehatan
5 DS: Usia ≥65 tahun Resiko jatuh d.d
↓
- Klien kadang mengeluh usia ≥65 tahun
Menurunnya system organ
agak pusing di pagi hari dan fungsi tubuh
↓
Terdapat kaku sendi dan
DO: masalah dalam gaya berjalan
↓
- Terdapat kaku sendi Risiko jatuh
- Terdapat masalah gaya
berjalan
- Tidak ada pegangan
didalam kamar dan di
kamar mandi.
- Permukaan jalan di depan
rumah sedikit menanjak
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Wisma Dahlia

Nama Pasien : Tn. C
Diagnosa : Hipertensi dan DM

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Dx Muncul Teratasi Tangan
1 30/08/2021 Nyeri Akut b.d sakit kepada dan pusing
2 30/08/2021 Perfusi Perifer tidak efektif b.d merasa berat
dibagian tengkuk kepala
3 30/08/2021 Resiko Jatuh b.d usia <65 tahun
4 30/08/2021 Gangguan Pola Tidur b.d insomnia
5 30/08/2021 Kesiapan Peningkatan Manajemen
kesehatan b.d pola makan dan terapi
pengobatan yang tidak efektif
Intervensi Keperawatan
Dx Kep Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan &
Jam Rasional
1 Setelah dilakukan intervensi 1x30 menit diharapkan rasa nyeri SIKI : Manajemen Nyeri
pada tengkuk dapat teratasi. Observasi
Sesuai Hasil indikator SLKI : - Identifikasi PQRST
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
SLKI : Tingkat Nyeri memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri menurun Terapeutik
2. Tekanan Darah membaik - Berikan teknik non-farmakologis untuk
3. Frekuensi Nadi membaik mengurangi rasa nyeri (Tarik nafas dalam, pijat
relaksasi )
- Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam dan
terapi pijat)

SIKI : Pemberian Obat Oral

Observasi
- Monitoring efek terapeutik obat
- Monitoring resiko aspirasi
Terapeutik
- Lakukan resep 6 benar obat
- Berikan obat oral sebelum dan sesudah makan,
 sesuai kebutuhan.
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan dan efek samping sebelum
pemberian
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara
pemberian obat secara mandiri

2 Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam diharapkan nyeri memberat SIKI :

pada tengkuk dapat teratasi.
Sesuai Hasil indikator SLKI :

SLKI : Perfusi Perifer

1. Tekanan darah sistolik sedang
2. Tekanan darah diastolik sedang

SLKI : Mobilitas Fisik

1. Gerakan tidak terkoordinasi sedang
2. Gerakan terbatas sedang
3. Kelemahan fisik menurun
3 Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam diharapkan Mobilisasi gerak SLKI : Pencegahan jatuh
dapat membaik. Observasi
Sesuai Hasil indikator SLKI : - Identifikasi faktor risiko jatuh
SLKI : Ambulansi - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
1. Berjalan dengan langkah yg efektif Terapeutik
2. Berjalan jarak pendek - Atur posisi tempat tidur dalam posisi terendah
3. Kaku pada persendian - Gunakan alat bantu berjalan
4. Keengganan berjalan - Dekatkan bel pemanggil dengan jangkauan
pasien
Edukasi
- Anjurkan menghubungi perawat jika
membutuhkan bantuan utuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kai yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri

SIKI : Teknik latihan penguatan otot

Observasi
- Identifikasi resiko latihan
- Identifikasi tingkat kebugaran otot sengan
menggunakan lapangan latihan
- Identifikasi jenis dan durasi aktivitas pemanasan
/pendinginan
- Monitor efektifitas latihan
Terapeutik
- Lakukan latihan sesuai program yang di
tentukan
- Fasilitasi menetapkan tujuan jangka panjang
dan jangka pendek yang realistis dalam
menentukan rencana latihan kebugaran
Edukasi
- Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga dan
 konsekuensi tidak digunakannya otot
- Anjurkan menghindari latihan selama suhu
extrem
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim yang kesehatan yang
lain (terkait monitoring dari intervensi latihan
fisik kebugaran untuk program latihan otot)

JURNAL : Effect of 6-mont community-based

exercise interventions on gait and functional
fitness of an older population : a quasi-
experimental study
Menurut Jurnal Clinical Interventions in Aging,
University of Lisbon bahwa intervensi latihan fisik dapat
mencegah jatuh dan meningkatkan kebugaran secara
keseluruhan. Hal ini meningkatkan kemungkinan
bahwa latihan akan efektif dalam mempertahankan
parameter gaya berjalan yang dipilih. Menurut peneliti
mereka menerapkan dua jenis intervensi latihan
selama 6 bulan, dalam dua kelompok orang dewasa
yang lebih tua untuk memverifikasi apakah mereka
akan memiliki efek positif dalam mempertahankan
parameter gaya berjalan plantar dan kebugaran
fungsional. Selain itu, peneliti juga membandingkan
dua intervensi latihan ini untuk memverifikasi mana
yang lebih efektif. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
kedua program tersebut terbukti efektif dalam
mengurangi penurunan terkait usia terkait kebugaran
 fungsional dan parameter gaya berjalan. Sehingga
pada Protokol olahraga dapat digunakan oleh
profesional olahraga dalam meresepkan program
olahraga komunitas, serta oleh profesional kesehatan
dalam mempromosikan penuaan aktif.
4 Setelah dilakukan intervensi 1x25 menit diharapkan insomnianya
dapat teratasi.
Sesuai Hasil indikator SLKI :

SLKI : Pola Tidur

1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan pola tidur berubah sedang
3. Keluhan istirahat tidak cukup sedang

5 Setelah dilakukan intervensi 1x15 menit diharapkaN keluarga atau
pasien dapat mengerti dan memahami tentang terapi pengobatan
dan dapat teratasi.
Sesuai Hasil indikator SLKI :
SLKI : Manajemen Kesehatan
1. Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko
2. Menerapkan program perawatan
3. Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi tujuan
kesehatan
SLKI : Perilaku Kesehatan
1. Penerimaan terhadap perubahan status kesehatan
2. Kemapuan melakukan tindakan pencegahan masalah
SLKI : Dukungan berhenti merokok
Observasi
- Identifikasi keinginan berhenti merokok
- Identifikasi upaya berheni merokok
Terapeutik
- Diskusikan motivasi enghentian merokok
- Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
- Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk
mendukung dan membimbing upaya berhenti
merokok
Edukasi
- Jelaskan efek langsung berhenti merokok
Jelaskan berbagai intervensi dengan fakmakoterapi
 kesehatan
3. Kemampuan peningkatan kesehatan