LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Gerontik

di Wilayah kerja Puskesmas SIngosari

Di Bimbing Oleh :
Ns. Annisa Wuri Kartika, S. Kep., M.Kep., Sp. Kep. Kom.

Disusun oleh:
HEDI SETIA DARMAWAN
200070300111023
KELOMPOK 2B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian : 26 April 2021

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 80 tahun Status Perkawinan: menikah
Agama : Islam
Alamat asal : Desa langlang RW4 RT1

2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Ny. D
Hubungan : Cucu
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Telp : -
Alamat : Desa langlang RW4 RT1
STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama:
Tn. D kadang mengeluh sakit kepala terutama saat pagi hari,

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Keluhan tersebut dirasakan sudah cukup lama, dan saat pusing biasanya Tn.D memijat
kepalanya

Obat-obatan:
Tidak ada

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : 

Perubahan BB : 

Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 

Kemampuan ADL : 
 KETERANGAN : Klien mengatakan engatakan tidak ada keluahan, klien
suka berjalan kaki di sekitar rumah di pagi dan sore
hari.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan : 
lesi
KETERANGAN : Tidak terdapat luka di tubuh klien atau tidak ada keluhan
klien terhadap kulitnya. Kulit tampak keriput

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien menyatakan kadang sakit kepala dipagi hari

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan : 
mata
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
 KETERANGAN : Klien mengatakan kesulitan membaca tulisan kecil dan pandangan
mulai kabur.

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan pendengaran : 

Discharge : 

Tinitus : 

Vertigo : 

Alat bantu dengar : 

Riwayat infeksi : 

Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : -

KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada

kedua telinganya

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada hidungnya

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 2x/hari
KETERANGAN : Klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan
 sudah ada beberapa gigi klien yang tanggal

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak mengalami kekakuan dan nyeri tekan pada
leher.

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan atau gangguan, RR: 19x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan, TD 145/90 mmHg dan nadi
79x/menit

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu :
makan 
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 1x/hari
KETERANGAN : Tidak ada keluhan dan feses normal
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : 3-4x/hari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 3-4x/hari dengan warna bening dan jumlah sedang (tidak
banyak maupun sedikit)
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK

14. Reproduksi (Laki- Ya Tidak

laki)
Lesi : 
Discharge : 
Testiculer pain : 
Testiculer massa : 
Perubahan gairah : Sudah tidak melakukan aktivitas
sex seksual

Impotensi :
KETERANGAN : Tidak ada masalah

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : Klien suka berjalan di sekitar rumah terutama saat pagi dan
sore hari
Dampak ADL :
KETERANGAN : Postur tubuh klien saat berjalan agak sedikit membungkuk

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
 Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Klien tidak mengalami masalah pada system
persyarafannya

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Berbincang dengan keluarga terutama anak dan
bermain dengan cucu
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah sebuah takdir, klien
selalu menjalani dan menikmati kehidupan saat ini dengan
selalu bersyukur
Dampak pada ADL :
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Sholat 5 waktu, membaca Al-Quran
 Hambatan : tidak ada

Keterangan: Klien mempunyai koping yang adaptif

6. LINGKUNGAN :
 Kamar :bersih, rapi, cahaya baik, lantai tidak licin

 Kamar mandi:Terdapat 1 kamar mandi dengan ukuran 1,5 m x 1,5 m, lantai

tidak licin, tidak ada pegangan, WC duduk, cahaya baik

Dalam rumah : tampak rapi dan bersih terdapat fasilitas meja makan, sofa, 1 lemari
besar serta TV

 Luar rumah/wisma : tampak bersih

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Tidak ada
  Stresor Psikologis : tidak ada
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Duduk santai sambil mengawasi toko
 Kebiasaan positif : membersihkan halaman, dan memelihara burung
 Kebiasaan negatif : terdapat kebiasaan merokok, dan kopi dengan
intensitas 1-2 batang rokok setiap harinya dan meminum secangkir kopi di
pagi dan sore hari.
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
Pengetahuan lansia tentang kesehatan: klien mengatakan penyakitnya
karena tua
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : -
 Efek samping obat : -

8. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis pemeriksaan Tanggal

No Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

- - - -

9. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemampuan dalam kehidupan sehari – hari pasien adalah ketergantungan
ringan dengan score Indeks Barthel 95
2. Aspek Kognitif
Klien mempunyai tidak ada gangguan kognitif dengan score MMSE 24
3. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Pemenuhan kebutuhan tidur klien baik yaitu didapatkan score PSQI 4
4. Status Nutrisi lansia
Status nutrisi klien baik yaitu dengan score 2 (>6) NORMAL
5. Hasil pemeriksaan Diagnostik
-
 KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor
mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10 10
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5 5
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10 10
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15 15
 Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau
2 orang)
 Skor 10= dengan bantuan minor
(verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15 15
dengan kursi roda )
 Skor 5= ketergantungan kursi roda,
termasuk pegangan
 Skor 10= berjalan dengan bantuan 1
orang (verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10 5
8 Penggunaan toilet 0 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10 10
TOTAL 100 95
Interpretasi :
0 – 20 : ketergantungan penuh
21 – 61 : ketergantungan berat atau sangat tergantung
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
INDEKX KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
kekamar mandi

B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari hal tersebut
diatas
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu
fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian,

kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E atau F

ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

 Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Klien
5 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021 Hari :
Musim : hujan Bulan : Maret
Tanggal :
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota : Malang
Kelurahan : Desa langlang
RT/RW : 01/04
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4).
5).
3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 8 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). kursi
2). Tempat sampah
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
” tidak ada dan......”
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk
24
Kesimpulan:
Klien tidak ada gangguan kognitif
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) untuk mengukur fungsi kognitif

Benar Salah No. Pertanyaan

 1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
  3. Apa nama tempat ini ?
 4. Dimana alamat Anda ?
 5. Berapa nomor rumah Anda ?
 6. Kapan Anda lahir ?
 7. Siapa presiden Indonesia ?
 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9. Siapa nama ibu Anda ?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun.
Jumlah 10

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan : fungsi intelektual utuh

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tn. D
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? ≤30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 05.30
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? ±7 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit 
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 
e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan di malam hari 
g) Kepanasan di malam hari 
h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain ……… 
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangat baik
1 = baik 0
2 = kurang
3 = sangat kurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2 1
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
 Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1 0
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
0
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0 1
Sekali seminggu= 1 0
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8: 2
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 . Nilai : 4
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
TES KESEIMBANGAN
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1
Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan)

No. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Sedikit membungkuk 4
2. Berdiri dengan postur normal, menutup 4
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 3
4. Berdiri pada satu kaki 3
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi 4
netral
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki 3
di depan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 3
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada 3
lantai
10 Berjalan menyamping 4
11. Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13. Berjalan pada tumit 2
14. Berjalan dengan ujung kaki 2
Jumlah 47

Keterangan
4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1= Tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai:
42-54= Mampu melakukan aktifitas
28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan
14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 = Tidak mampu melakukan
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 1
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

 FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
ANALISA DATA
Diagnosa
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS: Usia ≥65 tahun D.0143
- Klien kadang mengeluh ↓ Resiko jatuh d.d usia
Menurunnya system organ dan
agak pusing di pagi ≥65 tahun
fungsi tubuh
hari ↓
- Klien berusia 80tahun Terdapat kaku sendi dan masalah
dalam gaya berjalan
↓
DO: Risiko jatuh
- Terdapat kaku sendi
- Terdapat masalah
gaya berjalan
- Tidak ada pegangan
didalam kamar dan di
kamar mandi
- Permukaan jalan di
depan rumah sedikit
menanjak
2 DS: Usia ≥65 tahun D.0099
- Klien kadang mengeluh ↓ Perilaku kesehatan
Menurunnya system organ dan
agak pusing di pagi Cenderung beresiko
fungsi tubuh
hari ↓ b.d kurang terpapar
- Klien berusia 80tahun Tidak mengikuti kegiatan posyandu informasi, ketidak
lansia
- Klien mengatakan adekuatan dukungan
↓
penyakitnya karena tua Memiliki kebiasaan merokok dan sosial d.d gagal
DO: minum kopi setiap hari melakukan tindakan
↓
- Klien tidak mengikuti pencegahan masalah
Perilaku kesehatan cenderung
posyandu lansia beresiko kesehaan

- Klien memiliki
kebiasaan merokok 1-2
batang setiap hari
- Klien memiliki
kebiasaan minum kopi
setiap pagi dan sore
hari
- TD 145/90mmHg
- RR19x/menit
 - Nasi 79x.menit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Resiko jatuh d.d usia ≥65 tahun
2 Perilaku kesehatan Cenderung beresiko b.d kurang terpapar informasi, ketidak
adekuatan dukungan sosial d.d gagal melakukan tindakan pencegahan masalah
kesehaan, menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang minimal
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Resiko jatuh d.d usia ≥65 tahun (D.0143)
Setelah dilakukan L.05038 Ambulansi I.14540 Pencegahan jatuh
tindakan asuhan 1. Berjalan dengan langkah yg Observasi
keperawatan selama efektif - Identifikasi faktor risiko jatuh
1x24 jam 2. Berjalan jarak pendek - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
3. Kaku pada persendian Terapeutik
4. Keengganan berjalan - Atur posisi tempat tidur dalam posisi terendah
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dengan jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan menghubingi perawat jika membutuhkan
bantuan utuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kai yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan
tubuh
- Anjurkan melebarkan kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

Perilaku kesehatan Cenderung beresiko b.d kurang terpapar informasi, ketidak adekuatan dukungan sosial d.d gagal
melakukan tindakan pencegahan masalah kesehaan (D.0099)
Setelah dilakukan L.12104 Manajemen kesehatan I.01001 Dukungan berhenti merokok
tindakan asuhan 1. Melakukan tindakan untuk Observasi
keperawatan selama mengurangi faktor resiko
1x24 jam 2. Menerapkan program perawatan
3. Aktivitas hidup sehari-hari efektif
memenuhi tujuan kesehatan
L12107 Perilaku kesehatan
1. Penerimaan terhadap perubahan
status kesehatan
2. Kemapuan melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
3. Kemampuan peningkatan
kesehatan
- Identifikasi keinginan berhenti merokok
- Identifikasi upaya berheni merokok
Terapeutik
- Diskusikan motivasi enghentian merokok
- Diskusikan kesiapan perubahan gaya hidup
- Lakukan pendekatan psikoedukasi untuk mendukung
dan membimbing upaya berhenti merokok
Edukasi
- Jelaskan efek langsung berhenti merokok
- Jelaskan berbagai intervensi dengan fakmakoterapi
 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSA TANGGAL/WAKTU
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
KEPERAWATAN HOME VISIT
Perilaku Rabu, 28 April 2021 - Melakukan kontrak waktu dengan S:
Kesehatan jam 08.30 keluarga - Keluarga mengatakan senang terhadap adanya
Cenderung - Media yang digunakan untuk penyuluhan dengan materi hipertensi dan diabetes
Beresiko penyuluhan adalah leaflet mellitus
- Melakukan pengukuran tekanan darah - Keluarga mengatakan mengerti tentang hipertensi
pada keluarga dan Edukasi tentang Rokok
- Anggota keluarga mengikuti - Klien mengatakan mengerti dengan cara
penyuluhan mengontrol hipertensi dan mengenai rokok
- Menyampaikan materi tentang O:
hipertensi (definisi, faktor resiko, - Keluarga menerima kedatangan mahasiswa
komplikasi, pencegahan dan cara dengan ramah
mengontrol hipertensi) dan Edukasi - Dari hasil pemeriksaan terdapat anggota keluarga
tentang Rokok yang memiliki tekanan darah tinggi dan kemudian
- Berdiskusi dengan keluarga dan dicatat di lembar observasi keluarga
memberikan kesempatan bagi - Tekanan darah Klien didapatkan 145/90 mmHg;
keluarga untuk bertanya - Keluarga aktif berdiskusi tentang konsep
- Memberikan pertanyaan dan meminta hipertensi dan tentang bahaya merokok
untuk mengulang kembali penyuluhan - Keluarga terlihat antusias menerima materi
yang telah disampaikan penyuluhan yang diberikan
- Melakukan monitoring dan evaluasi
terkait cara mengontrol hipertensi dan
 mengurangi rokok A:
- Indikator sesuai skala NOC
Saat Skala Target
Saat Evaluasi
Pengkajian NOC
2 5 4

P:
- Melakukan monitoring dan evaluasi terkait cara
mengontrol hipertensi dan mengurangi rokok
Melanjutkan intervensi
Resiko Jatuh Kamis, 29 April - Melakukan kontrak waktu dengan Tn. S:
2021 jam 09.30 D - Klien mengatakan senang terhadap adanya
- Media yang digunakan untuk penyuluhan dengan materi senam lansia untuk
penyuluhan adalah video mencegah jatuh
- Klien mengikuti kegiatan sampai - Klien mengatakan mengerti tentang senam lansia
selesai untuk mencegah jatuh
- Menyampaikan materi tentang senam O:
lansia untuk mencegah jatuh - Klien menerima kedatangan mahasiswa dengan
- Mempraktikkan gerakan senam lansia ramah
untuk mencegah jatuh bersama Klien - Tekanan darah klien didapatkan 145/90 mmHg
- Berdiskusi dengan kleiendan - klein aktif berdiskusi tentang senam lansia untuk
memberikan kesempatan untuk mencegah jatuh
bertanya - Klien terlihat antusias menerima materi
- Memberikan pertanyaan dan meminta
 untuk mengulang kembali penyuluhan penyuluhan yang diberikan
yang telah disampaikan - Klien mampu mengikuti gerakan senam lansia
- Melakukan monitoring dan evaluasi untuk mencegah jatuh dengan benar
terkait senam lansia untuk mencegah A:
jatuh - Indikator sesuai skala NOC
Saat Skala Target
Saat Evaluasi
Pengkajian NOC
2 5 5

P:
- Melakukan monitoring dan evaluasi terkait senam
lansia untuk mencegah jatuh pada kunjungan
selanjutnya
- Melanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), Edisi 6. Philadelpia:
Elsevier
Herdman, T.H. dan Kamitsuru. 2018. NANDA –I Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018 – 2020. Jakarta : EGC
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., & Swanson, Elizabeth. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 5. Philadelpia:
Elsevier.