ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN Ny.

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Keluarga Preklinik III

DISUSUN OLEH:

MARIA IRENE NGONGO

2016610050

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2020
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama Tempat : Rumah Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2020

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 60 thn
Agama : Katolik
Alamat asal : Desa Pogotena, kec.loura, kab. SBD, prov.NTT.
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti -
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn. M
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pogotena, kec.loura, kab. SBD, prov.NTT. Telp : 082234835257
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: sakit pada persendian, sakit pungung, bila terlalu cape bekerja tejadi bengkak
pada lutut

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: minum obat istirahat

Obat-obatan: parasetamo. antalgin, ibuprofen

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Ya

Perubahan BB : Ya

Perubahan nafsu makan : Tidak

Masalah tidur : Ya

Kemampuan ADL : Ya

KETERANGAN : Ny. R mengatakan akan mengalami kelelahan dan tidak bias

tidur ketika capeh bekerja
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak

Pruritus : Tidak

Perubahan pigmen : Tidak

Memar : Tidak

Pola penyembuhan lesi : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada gangguan pada sistem

intugumen.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak

Pembengkakan kel. limfe : Tidak

Tidak
Anemia : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan Tidak gangguan pada hematopetik.

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : Tidak

Pusing : Tidak

Gatal pada kulit kepala : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada masalah pada kepala

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : Ya
penglihatan

Pakai kacamata : Ya

Kekeringan mata : Ya
 Nyeri : Tidak

Gatal : Ya

Photobobia : Ya

Diplopia : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan menggunakan kacamata pada saat menulis dan membaca.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Tidak

Discharge : Tidak

Tinitus : Tidak

Vertigo : Tidak

Alat bantu dengar : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak

Kebiasaan membersihkan telinga : Ya

Dampak pada ADL : Ny. R masi sangup melakukan aktifitas sehari-hari, dan
beritirahat ketika kelelahan.
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada pendengaran Ny. R .

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak

Discharge : Tidak

Epistaksis : Tidak

Obstruksi : Tidak

Snoring : Ya

Alergi : Ya

Riwayat infeksi : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatak saat kelelahan dan tertidur akan mendekur.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tidak

Kesulitan menelan : Tidak

Lesi : Tidak

Perdarahan gusi : Tidak

Caries : Ya

Perubahan rasa : Tidak

Gigi palsu : Tidak

Riwayat Infeksi : Tidak

Pola sikat gigi : Ny. R sikta gigi 2 x sehari, pagi dan malam hari.

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan

tengorokan .
.

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : Tidak

Nyeri tekan : Tidak

Massa : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada maslah pada leher.

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : Tidak
 Nafas pendek : Tidak

Hemoptisis : Tidak

Wheezing : Tidak

Asma : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada maslah pada pernafasaan.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Tidak

Palpitasi : Tidak

Dipsnoe : Tidak

Paroximal nocturnal : Tidak

Orthopnea : Tidak

Murmur : Tidak

Edema : Tidak

KETERANGAN : Ny. R mengatakan tidak ada maslah pada

kardiovaskulra.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak

Nausea / vomiting : Tidak

Hemateemesis : Tidak

Perubahan nafsu makan : Tidak

Massa : Tidak

Jaundice : Tidak

Perubahan pola BAB : Tidak

Melena : Tidak

Hemorrhoid : Tidak

Pola BAB : 2x sehari.

KETERANGAN : Ny. R mengatakan Tidak ada masalah pada gastrointesnstinal.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :

Frekuensi : 5 x/hari .........................................................................................

Hesitancy : Tidak

Urgency : Tidak

Hematuria : Tidak

Poliuria : Tidak

Oliguria : Tidak

Nocturia : Tidak

Inkontinensia : Tidak

Nyeri berkemih : Tidak

Pola BAK : Ny. R mengatakan berkemih 5x/hari.

KETERANGAN : Tidak ada masalah pada perkemiahan.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi (perempuan)

Lesi : Tidak

Discharge : Tidak

Postcoital bleeding : Tidak

Nyeri pelvis : Tidak

 Prolap : Tidak

Riwayat menstruasi : Tidak menstruasi lagi.....................................................................

Aktifitas seksual : Tidak

Pap smear : Tidak

KETERANGAN : Tidak ada masalah sistem repsroduksi pasien.

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Ya

Bengkak : Ya

Kaku sendi : Tidak

Deformitas : Tidak

Spasme : Tidak

Kram : Ya

Kelemahan otot : Tidak

Masalah gaya berjalan :

Nyeri punggung : Ya

Pola latihan : Aktif.

Dampak ADL : Ny. R mengatakan tetap beraktifitas sperti biasa,

KETERANGAN : Ny. R mengatakan nyeri pada persendian, keram dan kadang-

kadang akan bengkak pada lutut.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : Ya

Seizures : Tidak

Syncope : Tidak

Tic/tremor : Tidak

Paralysis : Tidak

Paresis : Tidak
 Masalah memori : Tidak

KETERANGAN : Tidak ada masalah pasa persyarafan Ny. R .

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Tidak
Depresi : Tidak
Ketakutan : Tidak
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam mengambil : Tidak
keputusan
Kesulitan konsentrasi : Tidak
Mekanisme koping : Mekanisme koping baik

Persepsi tentang kematian : Ny. R mengatakan berserah pada yang MahaKuasa, dan
berusaha melakukan yang terbaik dan mendekatkan diri pada Tuhan

Dampak pada ADL : Ny. R mengatakan tidak ada dampak yang berarti pada ADL

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Berdoa dan Ke Gereja

 Hambatan :tidak ada

KETERANGAN : Ny. R mengatakan selalu berdoa setaip harinya.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :lantai, dengan ventilasi yang baik, pencahayaan baik siang hari (matahri ) malam
hari (menggunakan lstrik).
 Kamar mandi :wc kloset jongkok, tidak ada pegangan, kondisi lanti tidak licin dan ada
karpet didepan kamar mandi.

 Dalam rumah :kondisi lantai tidak licin, pencahayaan baik, Ny. R sering melakukan
kegiatan seperti memasak dan mebereskan rumah.
 Luar rumah :tidak ada tanggah, depan rumah ada tanjakan, belakang rumah tinggi, Ny. R
sering pergi berkebun dan menjaga ternak.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
 Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020............... Hari: minggu
Musim :kemarau ......... Bulan : mei
Tanggal :10
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: indonesia Panti : rumah
Propinsi: NTT Wisma : -
Kabupaten/kota : kab. SBD/kota Tambolaka
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab : kursi, meja,kertas
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
 Jawaban : 93,86,79,72,65
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Negara Indonesia,
Provinsi NTT, Kab. SBD/kota tambolaka

6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1). TV
2). Jendela
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30 Tidak ada gangguan kognitif

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 Tidak jatuh,tidak membutuhkan asisten mobilisasi (10 detik)
09 mei 2020
2 10 mei 2020 Tidak jatuh, tidak membutuhkan asisten mobilisasi (10 detik)

3 Tidak jatuh, tidak membutuhkan asisten mobilisasi (10 detik)

11 mei 2020
Rata-rata Waktu TUG >30 Detik
Interpretasi hasil Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan
ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
 13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
 Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

N Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

o Diagnostik Pemeriksaan
1. rematoid 09 mei 2020
70% pasien bersifat seronegatif.

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
 saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

8.Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur : (ya)

(2) Ada masalah atau banyak pikiran : (ya)
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : (tidak )
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : (tidak)

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan : (lebih dari 3 bulan)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran : (ya)
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : (tidak)
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : (tidak)
(5) Cenderung mengurung diri : (tidak)

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional
 Gangguan emosional

Kesimpulan : Ada gangguan emosional pada Ny. R

9.Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner). Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar
dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 1 Tanggal berapa hari ini ?

1 2 Hari apa sekarang ?

1 3 Apa nama tempat ini ?

1 4 Dimana alamat anda ?

1 5 Berapa umur anda ?

1 6 Kapan anda lahir ?

1 7 Siapa presiden Indonesia ?

1 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

1 9 Siapa nama ibu anda ?

1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

secara menurun
 JUMLAH 2

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual utuh.

10.Pengkajian Kecemasan

Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak Prosentase

Ringan Fisiologis

1. TTV Normal Ya 90%

2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal Ya
4. Konstriksi
Ya

Ya

Emosional Tidak

5 Nyaman, Rileks
6. Suara Tenang
7. Perilaku Biasa Ya

Ya

Kognitif

8. Tanggap Terhadap Rangsangan Ya

9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri
Ya
 Subyektif

10. Penuh Perhatian Ya

Sedang Fisiologis 20%

1. TTV Mulai Meningkat Tidak

2. Diaporesis
3. Ketegangan Otot Meningkat Tidak
4. Pupil Dilatasi
5. Vasokonstriksi Daerah Perifer Tidak

Tidak

Tidak

Emosional

6. Ketakutan Tidak
7. Ketegangan
Tidak

Kognitif

8. Perhatian Focus Ya

Subyektif

9. Telapak Tangan Berkeringat Tidak

10. Waspada
Ya

Berat Fisiologi 0%

1. Terdapat Respon Fight And Flight Tidak

2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat Tidak
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun Tidak
6. Sesak Nafas
7. Pusing Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Emosional

8. Perasaan Terancam Tidak

9. Otot Kaku
 Tidak

Subyektif

10. Hyperactive Tidak

Panik Fisiologi 0%

1. Tekanan Darah Menurun Tidak

2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat Tidak

Tidak

Emosional

4. Menangis Tidak
5. Perilaku Menyerang
6. Marah Tidak

Tidak

Kognitif

7. Tidak Memakai Logika Tidak

Subyektif

8. Nyeri Dada Tidak

9. Bicara Cepat
10. Gelisah Tidak

Tidak

Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient Journey. Philadelphia:
Sounders Company ).
11.Pengkajian Performance Keseimbangan

1. Keseimbangan berdiri

Langkah-demi langkah tidak

Skore Mandiri Bantuan sebagian
lengkap
0 7 detik 10 dtk 10 dtk
1 9 detik 10 dtk 10 dtk
2 8 dtk 10 dtk
3 6 detik 10 dtk
4 6 dtk 10 dtk
Jumlah Skor keseimbangan berdiri : 2 (19 detik) keseimbangan berdiri baik

2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik
Skore 3 : 3,2 - 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik

Jumlah skore berjalan :1

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik
Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik
Skoe 4 : < 11,2 detik

Jumlah skore berjalan : 1

12.Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor Yg
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 10

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda) 0 5 5

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

  Jumlah : 85

gerontologic nursing and health aging 2005

Interpretasi :
 Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri

13.INVENTARIS DEPRESI BECK

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat mengahadapinya (tidak)
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya (tidak)
1 Saya merasa sedih/galau (tidak)
0 Saya tidak merasa sedih (ya)
B PESIMISME
3 Marasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik (tidak )
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan (tidak)
1 Merasa kecil hati tentang masa depan (tidak)
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan (Ya)
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/Istri) (tidak)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan (tidak)
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya (tidak)
0 Tidak merasa gagal (ya)
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya (tidak)
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun (tidak)
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan (tidak)
0 Tidak merasa tidak puas (Ya)
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga (tidak)
2 Merasa sangat bersalah (tidak)
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik (ya)
0 Tidak merasa benar-benar bersalah (tidak)
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri (tidak)
2 Saya muak dengan diri saya sendiri (tidak)
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri (tidak)
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri (ya)
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
 3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan (tidak)
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri (tidak)
1 Saya merasa lebih baik mati (tidak)
0 Saya tidak punya pikiran tentang mambahayakan diri sendiri (ya)
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak peduli pada mereka
semuanya (tidak)
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka (tidak)
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya (tidak)
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain (ya)
I KARAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali (tidak)
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan (tidak)
1 Saya berusaha mengambil keputusan (ya)
0 Saya membuatkeputusan yang baik (ya)
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Marasa saya jelek/tampak menjijikkan (tidak)
2 Merasa ada perubahan yang permanen dalam penampilan (tidak)
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik 7 ini ini membuat saya tidak menarik (tidak)
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya (tidak)
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali (tidak)
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu (tidak)
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu (tidak)
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya (ya)
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu (tidak)
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu (tidak)
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya (ya)
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya (tidak)
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali (tidak)
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang (tidak)
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya (Tidak)
0 Nafsu makan saya tidak buru dari biasanya (ya)
Beck & Decle, 1972

Nilai 3: depresi tidak ada/ minimal

KETERANGAN PENILAIAN
0-4 : depresi tidak ada /minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16 + : depresi berat
 FORMAT ANALISA DATA

No. Data Penunjang Problem Etiologi

1. Data subjektif: Nyeri akut Agen cederah biologis

 Ny. R mengeluh sakit pada kedua kaki dan punggung dan

terasanyeri

P: Ny. R mengatakan nyeri

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk

R:nyeri dibagian kaki, lutut, pergelangan kaki dan

tumit.

S: sakala 5

T: dirasakan pada sore dan malam hari

 Ny. R mengatakan pegal-pegal pada persendian bila merasa

kecapean
 Ny. R mengatakan sulit tidur

Data Objektif:

 Ny. R tampak kesakitan dan memengang lututnya

 tampak berhati-hati saat bergerak.
 Tampak gelisah

TD: 130/90 mmHg.

N: 80x/m

RR:24x/m
 S:37oC

2. Deficit pengetahuan Kurangnya informasi

Data Subjektif :

 Ny. R mengatakan mengapa kakinya sakit ketika

merasakan dingin
 Ny. R mengatakan tidak tahu harus berbuat apa ketika nyeri
timbul sedang.
 Ny. R sering bertaya pada tenaga kesehatan pada saat
berobat.

Data Objektif :

 Ny. R tampak tidak tau penyakit yang dialami

 Ny. R menunjukan perlikau yang tidak sesuai anjuran
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

1. 10 Mei 2020 Nyeri akut b.d agen cidera biologis

2. 10 Mei 2020 Deficit pengetahuan b.d kurangnya informasi.

 SKALA MENENTUKAN PRIORITAS

Kriteria Bobot Perhit Skor Pembenaran

Sifat Masalah: 3/3x1= 1
3
a. Aktual (skor/angka Kurang mengetahui tentang
1 2
b. Resiko tertinggi) x bobot penanganan penyakit
1
c. Potensial
Kemungkinan masalah (skor/angka 1/2x2=1
dapat diubah: tertinggi) x bobot 2 Tn. M mengatakan minum obat
a. Mudah seluruhnya 2 1 dan dikompres hangat pada kaki
b. Sebagian 0 saat sakit
c. Tidak dapat
Potensial masalah dapat (skor/angka 3/3x1=1
dicegah: tertinggi) x bobot 3 Masalah penyakit reumatik dapat
a. Tinggi 1 2 diatasi oleh keluarga
b. Cukup 1
c. Rendah
Menonjolnya masalah: (skor/angka 2/2x1=1
a. Dirasakan dan segera tertinggi) x bobot 2 Keluarga menanggapi penyakit
ditangani asam urat ini menganggu aktifitas
1
b. Dirasakan tapi tidak 1 Tn. M
perlu segera ditangani
c. Tidak dirasakan 0
Total Skor 4
 SKALA MENENTUKAN PRIORITAS

Kriteria Bobot Perhit Skor Pembenaran

Sifat Masalah: 1/3x1= 0,33
3
d. Aktual (skor/angka Kurang mengetahui tentang
1 2
e. Resiko tertinggi) x bobot penanganan penyakit
1
f. Potensial
Kemungkinan masalah (skor/angka 1/2x2=1
dapat diubah: tertinggi) x bobot 2 Tn. M mengatakan minum obat
d. Mudah seluruhnya 2 1 dan dikompres hangat pada kaki
e. Sebagian 0 saat sakit
f. Tidak dapat
Potensial masalah dapat (skor/angka 3/3x1=1
dicegah: tertinggi) x bobot 3 Masalah penyakit reumatik dapat
d. Tinggi 1 2 diatasi oleh keluarga
e. Cukup 1
f. Rendah
Menonjolnya masalah: (skor/angka 2/2x1=1
d. Dirasakan dan segera tertinggi) x bobot 2 Keluarga menanggapi penyakit
ditangani asam urat ini menganggu aktifitas
1
e. Dirasakan tapi tidak 1 Tn. M
perlu segera ditangani
f. Tidak dirasakan 0
Total Skor 3,033
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data SDKI SLKI SIKI

Kode diagnosis Kode Hasil Kode intervensi

Data pendukung D.0077 Nyeri Akut L.08066 Tingkat nyeri : 1.08238 Manajemen Nyeri
masalah keluarga  Keluhan nyeri (4)
Tindakan :
 Meringis (3)
 Sikap protektif (3) Obsevasi
 Gelisah (3)
 Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, frekuwensi,
 Kesulitan tidur (3)
kualitas, intergritas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri nonverbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi terapi komplementer yang
sudah diberikan

Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologi untukmengurangi rasa

nyeri (mis. Aromaterapi)
 Fasilitas istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategis meredahkan nyeri
 Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

 Jelaskan starategis meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perluh

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Data SDKI SLKI SIKI

 Kode diagnosis Kode Hasil Kode intervensi

Data D.0111 Deficit pengetahuan L. 12111 Tingkat pengetahuan 1.12383 Edukasi Kesehatan
pendukung tentaang (spesifikasi)
 Perilaku sesuai anjuran (4) Tindakan :
masalah
 Kemampuan menjelaskan
keluarga Obsevasi
pengetahuan tentang suatu
topic (3)  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Perilaku sesuai dengan informasi
pengetahuan (4)  Identifikasi factor-fakor yang dapat
 Pertanyaan tentang masalah meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
yang dihadapi (3) hidup bersih dan sehat.
 Presepsi yang keliru terhadap
Terapeutik
masalah (4)
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesepakatan untuk bertanya

Edukasi

 Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi

kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategis yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
33
34