FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2023

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Alamat asal : Taliwang

2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn.W
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kalimantong,kec.Taliwang Telp : -

3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :

.
Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri sendi di lutut bagian kanan dan kiri, pusing, terasa berat di bagian
tengkuk, kesulitan untuk memulai tidur dan terbangun pada tengah malam karena tidur
tidak nyenyak
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
- Bila terasa nyeri sendi di kaki agar bisa berkurang maka dipijat dan minum obat
asam urat
- Bila pusing dan terasa berat di tengkuk biasanya minum obat antihipertensi dan
istirahat
- Bila kesulitan memulai tidur dan terbangun pada tengah malam, klien biasanya
berbincang dengan suaminya jika kesulitan tidur.
Obat-obatan:
Amlodipine, mefenamic acid, diclofenac, vitamin B complex

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
 makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien tampak lelah karena kurang tidur, klien
mengatakan kesulitan untuk memulai tidur dan
terbangun pada tengah malam karena tidur tidak
nyenyak. Klien biasanya berbincang dengan suaminya
untuk mengatasi kesulitan tidur yang dirasakan.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan : 
lesi
KETERANGAN : Tidak terdapat luka di tubuh klien atau tidak ada keluhan
klien terhadap kulitnya

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien menyatakan terkadang pusing saat bangun di pagi hari
dan ketika hendak tidur di malam hari. Klien menyatakan
pusing dirasakan ketika tekanan darah tinggi sedang
meningkat. Klien memiliki riwayat HT sejak 2 Tahun yll

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan : 
mata
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien menggunakan kacamata baca. Klien mengatakan kesulitan
membaca tulisan kecil. Tampak lingkaran hitam pada mata akibat
kurang tidur

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Klien mengatakan jika sedang banyak
pikiran dan tekanan darah meningkat, di
telinga selalu terdengar suara berdenging

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan memiki alergi dingin, ketika malam hari
kesulitan untuk bernafas karena hidung terdapat obstruksi

8. Mulut, tenggorokan
 Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 2x/hari
KETERANGAN : Klien tidak mengalami gangguan atau keluhan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN : Klien mengatakan sering terasa berat di leher bagian tengkuk ketika
tekanan darah sedang meningkat

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan atau gangguan, RR: 18x/menit

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak ada keluhan, TD 160/90 mmHg dan nadi
80 x/menit

12. Gastrointestinal
 Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu :
makan 
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 2x/hari
KETERANGAN : Tidak ada keluhan dan feses normal (tidak cair dan warna
kuning sedikit kecoklatan)

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : 5-6x/hari
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 5-6x/hari dengan warna bening dan jumlah sedang (tidak
banyak maupun sedikit)
KETERANGAN : Klien mengatakan beberapa kali ditengah malam terbangun
untuk buang air kecil

14. Reproduksi
(perempuan)
Lesi :

Discharge :
Postcoital bleeding :

Nyeri pelvis :

Prolap :

Riwayat :
menstruasi
 Aktifitas seksual :

Pap smear :

KETERANGAN : Tidak terkaji

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : -
Dampak ADL : -
KETERANGAN : Klien merasa nyeri seperti di tusuk – tusuk di lutut bagian
kanan dan kiri dengan skala nyeri 5 dari 10 dan nyeri timbul
saat berjalan namun tidak sering. Klien mempunyai riwayat
asam urat sejak 1 tahun yang lalu. Klien tampak meringis sa
at kaki digerakan Kekuatan otot ekstremitas bawah skala 4.
5 5

4 4

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
 KETERANGAN : Klien terkadang merasa pusing di pagi dan malam hari
ketika hendak tidur. Klien mengatakan hal tersebut
dikarenakan tekanan darah tinggi yang dialaminya.

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Berbincang dengan suami
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian adalah sebuah takdir, klien
selalu menjalani dan menikmati kehidupan saat ini dengan selalu bersyukur dan berdoa
Dampak pada ADL :-
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Sholat 5 waktu, membaca Al-Quran dan mengikuti kegiata
yasinan
 Hambatan : Klien kesulitan membaca Al-Quran karena gangguan
penglihatan
yang dialami

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Terdapat 2 kamar dengan ukuran 3 m x 4 m

 Kamar mandi: Terdapat 1 kamar mandi dengan ukuran 1,5 m x 1,5 m, tersedia
MCK dengan dilengkapi sabun dan handuk

 Dalam rumah : Tampak rapi dan bersih terdapat fasilitas 1 dispenser, meja
makan,
sofa, 1 lemari besar serta TV, ventilasi dan pencahayaan cukup

 Luar rumah : Tampak bersih dan sejuk, terdapat beberapa tanaman seperti
pohon,
bak sampah terdapat di depan rumah

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
 A. Stresor
 Stresor fisiologis : Penyakit Rheumatoid Athritis dan Hipertensi
 Stresor Psikologis : Klien stress ketika memikirkan anak-anaknya
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Bersih-bersih dan masak
 Kebiasaan positif : Mengikuti senam lansia dan suka makan sayur dan buah
 Kebiasaan negatif : Menyukai makanan bergoreng
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan :
 Klien mengatakan ingin mengetahui tentang penyakit hipertensi dan asam
urat, termasuk komplikasi, pencegahan dan penyebab.
 Klien mengatakan ingin mengetahui makanan yang harus dihindari untuk
penyakit hipertensi dan asam urat
 Klien mengatakan ingin mengetahui terkait konsumsi rutin obat
antihipertensi dan asam urat
 Klien mengatakan ingin mengetahui tentang penyebab ia sulit tidur
 Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan : Amlodipine, mefenamic acid, diclofenac, vitamin B
complex
 Efek samping obat : -

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemampuan dalam kehidupan sehari – hari pasien adalah mandiri dengan
score Indeks Barthel 85
2. Aspek Kognitif
Klien mempunyai tidak ada gangguan kognitif dengan score MMSE 30
3. Resiko Jatuh
Hasil pemeriksaan TUG (Time Up Go Test) menunjukkan hasil < 12 detik sehingga
klien diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Pemenuhan kebutuhan tidur klien sangat kurang yaitu didapatkan score PSQI 17
5. Kecemasan, GDS
Berdasarkan pengkajian depresi didapatkan score 3 sehingga klien tidak dalam kondisi
depresi
6. Status Nutrisi lansia
Status nutrisi klien baik yaitu dengan score 2 (>6)  High Nutritional Risk
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
-
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Ny. A Tanggal : 31 Agustus 2020 Jam : 09.00

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? ≤30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 03.00 am
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 5 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
 baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik 2
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu =1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 =1
Skor 3-4 =2
Skor 5-6 =3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam =0
6-7 jam =1 2
5-6 jam =2
< 5 jam =3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
 # lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
3
> 85 % =0
75-84 % =1
65-74 % =2
< 65 % =3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu =1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0 2
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu =1 0
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu =3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu =1
2 kali seminggu =2
>3 kali seminggu =3
Pertanyaan nomer 8: 5
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 =1
Skor 3-4 =2
Skor 5-6 =3
Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7 . Nilai : 17
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5

kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

Jumlah : 85
 ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2018 Hari : Selasa
Musim : Kemarau Bulan : Agustus
Tanggal : 28
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Propinsi: Jawa Timur
Kabupaten/kota : Malang
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bunga Mawar
2). Tempat sampah
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
” tidak ada dengan tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
Klien tidak ada gagguan kognitif
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 31 Agustus 2020 10 detik

2
3

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh dalam

kurun waktu 6 bulan
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Asam urat 01 Agustus 2020 8,5 mg/dl
2 TTV 31 Agustus 2020 TD : 160/90 mmHg, N : 80x/menit
RR : 18 x/menit
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005