FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Kasus :
Seorang lansia Ny. P berusia 55th (janda), hidup dengan 1 orang anaknya Tn. U berusia 38 th (duda).
Ny. P mengatakan ia tidak memiliki penyakit berat yang sampai dibawa ke rumah sakit, begitu juga
dengan Tn. U ia mengatakan bahwa ia jarang sakit dan tidak pernah dirawat ke rumah sakit. Ny.P
mengalami masalah pada pola makan, nafsu makan berkurang, hanya mampu menghabiskan
seperempat porsi makanan darii biasanya dan Ny. P sering BAK pada malam hari. Klien kurang
makan sayur dan buah-buahan, BB sebelumnya 48kg , BB saat ini 45kg. selain itu klien juga sering
mengeluh rasa nyeri di kepala seperti vertigo, kunang-kunang, pusing ketika ia terlalu banyak
melakukan aktivitas. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik di dapatkan data gigi tidak lengkap, lidah
ada sariawan , pola makan 2x/hr , BB seleumnya 48kg menjadi 45kg , TD: 100/70mmHg, Nadi :
80x/mnt , RR : 16x/mnt , konjungtiva anemis , respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktivitas , membran mukosa pucat , anorexia , mual muntah , sianosis , gambaran EKG
menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas.

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma / alamat rumah :- Tanggal Pengkajian : 22 September 2020

1. IDENTITASKLIE :
N
Nama : Ny. P
Umur : 65 th
Agama : Islam
Alamat asal : Desa Maju Mundur
Tanggal datang : -
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Tn. U
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Maju Mundur. Tlpn : 081234567897
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG DAN SEBELUMNYA :
.
Keluhan utama:
Ny. P mengungkapkan bahwa mengalami masalah pola makan

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien jarang sakit dan hampir tidak pernah kontrol ke puskesmas

Obat-obatan:
Klien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan apa pun selama ini

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ny. P mengungkapkan bahwa dia mengalami masalah pola makan dan juga mengalami nyeri
di bagian kepala saat beraktivitas

Data riwayat ADL ( nutrisi, eliminasi, Aktivitas, istirahat, Higiene Perseorangan) sebagai
pelengkap untuk data pada nomor 4

Riwayat Penyakit sebelumnya : Ny. P sebelumnya tidak pernah sakit

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu : 
makan
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien mengatakan sering merasakan nyeri pada bagian
kepala , nafsu makan menurun karena mual dan muntah
sejak 2 minggu ini. Muntah 1 kali sehari an klien hanya
makan ¼ porsi makanan. Klien makan 2 kali sehari BB
terakhir 48kg dan turun menjadi 45kg dalam 5 bulan
terakhir. Anak klien mengatakan bahwa Ny. P lebih kurus.
Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola tidurnya.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan : 
lesi
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada kulitnya. Kulit
klien tampak kering dan akral hangat

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
limfe
Anemia : 
KETERANGAN : Klien tidak ada menunjukan adanya perubahan

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit : 
kepala
KETERANGAN : Klien mengatakan sering mengalami sakit kepala dan pusing. Kulit kepala
terlihat normal tidak ada edema , lesi , ketombe.

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien merasakan perubahan pada mata yaitu kunang-kunang. Tidak
adanya masalah lain pada bagian mata klien

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : Klien mengatakan fungsi pendengarannya masih bagus,
klien juga mengatakan pernah mengalami vertigo
dengan gejala pusing berputar-putar.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada idungnya

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 1-2 kali sehari
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada keluhan pada mulut dan
tenggorokannya tidak ada kesulitan dalam menelan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Massa : 
KETERANGAN : Klien mengatakan saat pusing lehernya merasakan kaku

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak adanya keluhan pada bagian
pernafasannya

11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal : 
nocturnal
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : Tidak terdapat perubahan pada sistem kardiovaskulernya
pasien

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting :
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : 1 kali sehari
KETERANGAN : Klien mengalami perubahan nafsu makan dan hanya
menghabiskan ¼ porsi makanan

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : .......................................................................................................
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 4 – 5 kali sehari
KETERANGAN : Klien mengatakan sering BAK saat malam hari kurang lebih 2
kali

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN : Tidak adanya perubahan pada sistem reproduksi

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : Tidak adanya perubahan pada sistem muskuloskeletal

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Parese : 
Masalah memori : 
KETERANGAN : Tidak adanya perubahan pada sistem persyarafan

PEMERIKSAAN FISIK ( yang spesik / fokus sebagai tambahan untuk melengkapi data
nomor 4 sesuai kasus yang ditemukan)

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Ketika klien mengalami masalah dia lebih
bercerita ke anaknya.
Persepsi tentang kematian : Klien menganggap kematian adalah takdir dari Tuhan
yang harus diterima , jadi klien sudah mulai menyiapkan dan menerima ketika
mengahdapi kematian.
Dampak pada ADL :

Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien melakukan ibadah dan doa setiap hari dilakukan
dirumah

 Hambatan : Klien sering mengalami nyeri pada kepala

KETERANGAN : Klien kesulitan menjalani ibadah karena rasa sakit yang

dialaminya

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Klien memiliki kamar sendiri dilengkapi ventilasi , pencahayaan yang

cukup terang jarak kamar mandi hanya perlu untuk keluar kamar dan disebelahnya
sudah ada kamar mandi, kamar klien juga bersih dan rapi

 Kamar mandi :WC yang digunakan berupa kloset duduk, bak mandi pasien
menggunakan ember , beralaskan lantai , dan pencahayaan yang cukup

 Dalam rumah/wisma : -

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
 Luar rumah :Luar rumah klien tidak ada anak tangga dan datar saja , pagar terbuat
dari bambu

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL ( Dapat menggunakan indeks Kats atau Barthel, Jika Barthel seperti
dibawah ini)
2. Kemampuan ADL ( Dapat menggunakan indeks Kats atau Barthel, Jika Barthel seperti
dibawah ini)
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Skor Skor
yang
didapat

1. Makan 0 = tidak mampu 10

5 = dengan bantuan ( memotong
makanan, mengoleskan selai, dll atau
membutuhkan menu makanan tertentu,
misal makanan cair, bubur)
10 = Mandiri

2. Mandi 0 = Dependen 10
5 = Mandiri

3. Berpakaian 0 = Dependen 10
5 = Butuh bantuan
10 = Mandiri

4. Berhias 0 = Butuh bantuan dalam perawatan 5

pribadi
5 = Mndiri ( memcuci wajah, keramas,
gosok gigi, bercukur)

5 Berpindah (dari kursi ke tempat tidur dan 0 = Tidak mampu berpindah,tidak 15

sebaliknya) dapat duduk dengan seimbang
5 = Dengan bantuan lebih banyak )1
atau 2 orang yang membantu)
10 = Dengan bantuan lebih sedikit
15 = Mandiri

6. Mobilisasi di permukaan datar 0 = Tidak mampu mobilisasi atau 15

berjalan / kursi roda < 45,72 m(50
yard)
5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72
(50 yard), mampu memposisikan kursi
roda di pojok ruangan
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
> 45,72 m (50 yard)

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
15 = Berjalan mandiri

7. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 10

5 = Dengan bantuan
10 = Mandiri

8. Penggunaan toilet (mencuci, menyeka, 0 = Tidak mampu 10

menyiram) 5 = Butuh bantuan, tetapi bisa
melakukan sesuatu dengan mandiri
10 = Mandiri

9. Kontrol bowel (BAB) 0 = Inkontiensia/ membutuhkan 10

bantuan enema untuk BAB
5 = Sesekali BAB tidak sadar
(occasional accident)
10 = kontrol BAB baik

10. Kontrol bladder (BAK) 0 = Inkontiensia / memakai kateter dan 10

tidak mampu merawat kateter dengan
baik
5 = Sesekali BAK tidak sadar
(OCCASIONAL ACCIDENT)
10 = Kontrol BAK baik

Total 90

Interpretasi : ketergantungan sedang

Keterangan :

130 : Mandiri

65-125 : ketergantungan sedang

60 : ketergantungan total

3. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
maksimal Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .2020 Hari : Selasa
Musim : Kemarau Bulan : Oktober
Tanggal : 22
5 3 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: Indonesia Panti : mawar
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Bahagia
Sejahtera

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja  3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada
poinke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa Total : 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
2 2 1). Kipas Angin
2). Meja
1 0 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan , atau , tetap
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
3 3 5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
1 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
0
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
1 0 7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
1 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
0 bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : 25 (tidak ada gangguan kognitif)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, BENTUK SINGKAT (Beri Skore di tiap
jawaban)
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? 0
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / kesenangan akhir-akhir ini? 0
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda kosong? 0
4. Apakah Anda sering bosan? 1
5. Apakah Anda merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan? 1
6. Apakah Anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus? 0
7. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? 0
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 1
9. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? 1

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
10. Apakah Anda sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? 0
11. Apakah Anda sering merasa sering resah dan gelisah? 0
12. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah , dari pada pergi dan melakukan sesuatu
yang lainnya? 0
13. Apakah Anda sering merasa khawatir tentnag masa depan? 0
14. Apakah Anda akhir-skhir ini sering pelupa? 0
15. Apakah Anda berfikir sekarang ini hidup anda menyenangkan hidup? 1
16. Apakah Anda sering merasa sedih? 0
17. Apakah Anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? 1
18. Apakah Anda sering merasa khawatir tentang masa lalu? 0
19. Apakah Anda merasa hidup ini menyenangkan? 1
20. Apakah sulit bagi Anda untuk memulai kegiatan yang baru? 0
21. Apakah Anda merasa penuh semangat? 0
22. Apakah Anda merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? 0
23. Apakah Anda berfikir bahwa orang ini lebih baik keadaaanya daripada anda? 1
24. Apakah Anda sering marah karena hal-hal yang sepele? 0
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? 0
26. Apakah Anda sulit berkonsentrasi? 0
27. Apakah Anda merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari? 0
28. Apakah Anda tidak suka berkumpul dipertemuan social? 0
29. Apakah mudah bagi anda membuat suatu keputusan? 0
30. Apakah pikiran anda masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti dulu? 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)

Interpretasi : Nilai : 9 (Perhatikan penilaian “ya” dan “tidak”)

Beri tanda Check (√ ) sesuai hasil pemeriksaan

0 - 10 Tidak ada Depresi 

11 – 20 Depresi Ringan
21 - 30 Depresi sedang / Berat

5. Status Nutrisi

TB : 160 cm IMT : 17,6

BB : 45 Kg Interpretasi : Kurus

1. Fungsi sosial lansia

Apgar Keluarga / Teman Dengan Lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Interpretasi : Ny. P memiliki fungsi sosial yang baik dengan keluarga dan temannya

Test Keseimbangan, Test Risiko Jatuh (MFS) dan Tes Nutrisi (Sesuai kasus)
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :

NO Indikator Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 0
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 1 0
3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam enam 2 0
bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 0
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total Score 4
(American Dietetic Association and National Cauncil on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi :
0-2 : Good
3-5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
Kesimpulan : 4 (Moderate nutritional risk)

2. Hasil pemeriksaan Diagnostik

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. Kemampuan ADL 22 september 2020 90 ( Ketergantungan sedang)
2. MMSE 22 september 2020 25 (Tidak ada gangguan kognitif)
3. GDS 22 september 2020 9 (Tidak ada Depresi)
4. Status Nutrisi 22 september 2020 4 (Moderate nutritional risk)

5. Fungsi sosial lansia 22 september 2020 9 (fungsi baik)

Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(Pohon Masalah)

Ds: Pola makan tidak teratur, Defisit Nutrisi

mual, muntah
Pasien mengatakan
nafsu makan menurun.

Do: Berkurangnya pemasukan

makanan
1. Berat badan menurun
(BB sebelumnya 48 kg
turun jadi 45 kg)
Kekosongan lambung
2. Lidah ada sariawan

3. Gigi tidak lengkap

Erosi pada lambung
4. Pola makan 2x/hari (gesekan)

4. Membran mukosa
pucat
Produksi HCL meningkat
5. Kongjungtiva anemis

7. Nadi: 112 x/menit,

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
RR: 16 x/menit. Asam lambung refleks

Berkurangnya pemasukan
makanan

Intake makanan tidak adekuat

Defisit nutrisi

Ds: Penumpukan plak Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan
nyeri kepala, kunang-
Obstruksi arteri koroner
kunang, dan pusing
ketika melakukan
aktifitas terlalu banyak.
Penurunan aliran darah
Do: koroner

1. Tekanan darah:
100/80 mmHg
Ketidakadekuatan suplai O2
2. Respon abnormal dan nutrisi ke otot jantung
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktivitas.
Intoleransi aktivitas
3. Sianosis

4. Anoreksia, mual
muntah.

5. Gambaran Ekg
menunjukkan Aritmia
saat/setelah aktivitas.

Prioritas Masalah

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan dengan

lidah ada sariawan, gigi tidak lengkap, berat badan menurun, membran mukosa pucat,
kongjungtiva anemis, nadi 112, RT: 16 x/menit.
2. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan tekanan darah 100/80 mmHg, Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktivitas, sianosis, anoreksia, mual muntah, gambaran Ekg
menunjukkan Aritmia saat/setelah aktivitas

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

TUJUAN , INTERVENSI

N DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI & EVALUASI

O
RASIONAL

1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi S : Px mengatakan nafsu

berhubungan intervensi keperawatan makan menurun
Observasi
dengan selama 1x24 jam maka
O:
ketidakmampuan status nutrisi membaik - Identifikasi status
menelan makanan dengan kriteria hasil : nutrisi - BB menurun
dibuktikan dengan - Identifikasi alergi (sebelumnya
- Porsi makanan
lidah ada sariawan, dan intoleransi 48kg turun jadi
yang
gigi tidak lengkap, makanan 45kg),
dihabiskan
berat badan - Identifikasi - Lidah ada
meningkat
menurun, membran makanan yang sariawan,
- Sariawan
mukosa pucat, disukai - Gigi tidak
menurun
kongjungtiva - Identifikasi lengkap
- Berat badan
anemis, nadi 112, kebutuhan kalori - Pola makan
membaik
RT: 16 x/menit. dan jenis nutrien 2x/hari
- Frekuensi
- Monitor asupan - Membran
membaik
makanan mukosa pucat
- Nafsu makan
- Monitor berat - Konjungtiva
membaik
badan anemis
- Membran
- Nadi : 112 x/mnt
mukosa

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
membaik Terapeutik - RR : 16 x/mnt

- Lakukan oral A : Masalah belum

hygine sebelum teratasi
makan, jika perlu
P : Lanjutkan intervensi
- Fasilitasi
menentukan - Identifikasi
pedoman diet kebutuhan kalori
(mis. piramida dan jenis nutrien
makanan) - Monitor asupan
- Sajikan makanan makanan
secara menarik - Sajikan makanan
dan suhu yang secara menarik
sesuai dan suhu yang
- Berikan makanan sesuai
tinggi serat untuk - Kolaborasi
mencegah dengan ahli gizi
konstipasi untuk
- Berikan makanan menentukan
tinggi kalori dan jumlah kalori dan
tinggi protein jenis nutrien yang
- Berikan dibutuhkan, jika
suplemen perlu
makanan, jika
I:
perlu
Pukul 10.00 wib
Edukasi Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Anjurkan posisi
duduk, jika
Pukul 10.05 wib
mampu
Monitor asupan makanan
- Anjurkan diet
yang
Pukul 10.10 wib
diprogramkan
Sajikan makanan secara
Kolaborasi menarik dan suhu yang
sesuai
- Kolaborasi
pemberian
Pukul 10.15 wib
medikasi sebelum
Kolaborasi dengan ahli
makan (mis.
gizi untuk menentukan
pereda nyeri,
jumlah kalori dan jenis
antlemetik) jika
nutrien yang dibutuhkan,
perlu
jika perlu
- Kolaborasi

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
dengan ahli gizi
untuk E : Px mengatakan nafsu
menentukan makan meningkat, makan
jumlah kalori dan 3x/ hari
jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi S : Px mengatakan nyeri

berhubungan intervensi keperawatan kepala, kunang-kunang,
Observasi
dengan selama 1x24 jam dan pusing ketika
ketidakseimbangan toleransi aktivitas - Identifikasi melakukan aktifitas
antara suplai dan meningkat dengan gangguan fungsi terlalu banyak
kebutuhan oksigen kriteria hasil : tubuh yang O:
dibuktikan dengan mengakibatkan - TD : 100/80
- Frekuensi nadi
tekanan darah kelelahan mmHg
meningkat
100/80 mmHg, - Monitor - Respon abnormal
- Kemudahan
Respon abnormal kelelahan fisik dari tekanan
dalam
dari tekanan darah dan emosional darah atau nadi
melakukan
atau nadi terhadap - Monitor pola dan terhadap aktivitas
aktivitas
aktivitas, sianosis, jam tidur - Sianosis
sehari-hari
anoreksia, mual - Monitor lokasi - Anoreksia
meningkat
muntah, gambaran dan - Mual muntah
- Keluhan lelah
Ekg menunjukkan ketidaknyamanan A : Masalah belum
menurun
Aritmia saat/setelah selama teratasi
- Perasaan lemah
aktivitas melakukan P : Lanjutkan intervensi
menurun
aktivitas - Monitor
- Tekanan darah
kelelahan fisik
membaik Terapeutik
dan emosional
- EKG iskemia
- Sediakan - Monitor lokasi
membaik
lingkunan dan
nyaman dan ketidaknyamanan
rendah stimulus selama
(mis. cahaya, melakukan
suara, kunjungan) aktivitas
- Lakukan latihan - Anjurkan
rentangg gerak melakukan
pasif dan aktif aktivitas secara
- Berikan aktivitas bertahap
distraksi yang
I:
menenangkan
- Fasilitasi duduk Pukul 09.00 wib
disisi tempat Monitor kelelahan fisik
tidur, jika tidak

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
dapat berpindah dan emosional
atau berjalan
Pukul 09.05
Edukasi
Monitor lokasi dan
- Anjurkan tirah ketidaknyamanan selama
baring melakukan aktivitas
- Anjurkan
melakukan Pukul 09.10
aktivitas secara Anjurkan melakukan
bertahap aktivitas secara bertahap
- Anjurkan
menghubungi E : Px mengatakan sudah
perawat jika bisa melakukan aktivitas
tanda dan gejala secara bertahap
kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan

Kolaborasi

- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makana

IMPLEMENTASI

NO DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI

1. Defisit nutrisi berhubungan Pukul 08.00 WIB

dengan ketidakmampuan
Mengidentifikasi status nutrisi yaitu dengan cara
menelan makanan dibuktikan
melakukan pengukuran IMT kepada pasien tersebut
dengan lidah ada sariawan, gigi
untuk mengetahui status nutrisinya.
tidak lengkap, berat badan
menurun, membran mukosa Pukul 08.05 WIB
pucat, kongjungtiva anemis, nadi
Megidentifikasi alergi dan intoleransi makanan dengan
112, RT: 16 x/menit.
cara menanyakan kepada pasien apakah ia mengalami
alergi terhadap makanan tertentu. Contohnya alergi
udang.

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Pukul 08.10 WIB

Mengidentifikasi makanan yang disukai dengan cara

menanyakan makanan seperti apa yang disukai pasien
tersebut.

Pukul 08.15 WIB

Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

seperti karbohidrat, protein, lemak, vitamin, air.

Pukul 08.20 WIB

Memonitor asupan makanan seperti berapa

karbohidrat, protein, lemak, vitamin, air yang
dikonsumsi pasien.

Pukul 08.25 WIB

Memonitor berat badan dengan melakukan

penimbangan berat badan pasien.

Pukul 08.30 WIB

Melakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu.

Agar kebersihan mulut pasien tetap terjaga seperti
membersikan mulut dan gigi.

Pukul 08.35 WIB

Memfasilitasi menentukan pedoman diet mis dengan

piramida makanan.

Pukul 08.40 WIB

Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang

sesuai. Agar pasien tertarik untuk mengonsumsinya.

Pukul 08.45 WIB

Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah

konstipasi seperti apel, pir, mangga.

Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

seperti daging, telur, kacang-kacangan, alpukat, susu.

Memberikan suplemen makanan, jika perlu. Misalnya

vitamin A untuk meningkatkan sistem kekebalan
tubuh.

Pukul 08.50 WIB

Menganjurkan diet yang diprogramkan, seperti diet

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
fleksibel atau yang dikenal dengan IIFYM (If It Fits
Your Macros). Diet fleksibel dapat membuat berat
badan Anda tetap terjaga karena asupan kalori dalam
jumlah cukup setiap harinya. Diet ini memperbolehkan
Anda mengkonsumsi makanan apapun, namun dengan
syarat mencukupi kebutuhan makronutrien yang
dibutuhkan oleh tubuh, tidak kurang dan tidak lebih.
Kebutuhan makronutrien terdiri dari karbohidrat,
protein dan lemak.

Pukul 08.55 WIB

Mengolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

mis. pereda nyeri, antlemetik jika perlu dengan tenaga
kesehatan lain yaitu apoteker.

Pukul 09.00 WIB

Mengolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu. Agar pasien tidak mengalami kelebihan dan
kekurangan gizi.

2. Intoleransi aktivitas Pukul 08.00 WIB

berhubungan dengan
Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan antara suplai
mengakibatkan kelelahan seperti aktivitas yang berat,
dan kebutuhan oksigen
kurang tidur.
dibuktikan dengan tekanan darah
100/80 mmHg, Respon Pukul 08.05 WIB
abnormal dari tekanan darah
Memonitor kelelahan fisik dan emosional mis dengan
atau nadi terhadap aktivitas,
mengukur tekanan darah pasien, nadi dan RR.
sianosis, anoreksia, mual
muntah, gambaran Ekg Pukul 08.10 WIB
menunjukkan Aritmia
Memonitor pola dan jam tidur pada lansia waktu
saat/setelah aktivitas.
tidurnya 7-8 jam setiap hari.

Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama

melakukan aktivitas mis memperhatikan lantai yang
licin, ruangan gelap atau tidak.

Pukul 08.15 WIB

Menyediakan lingkunan nyaman dan rendah stimulus

miis. cahaya, suara, dan kunjungan.

Pukul 08.20 WIB

Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
agar pasien pasien terlihat lebih tenang dan santai
seperti mendengar musik.

Pukul 08.25 WIB

Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

untuk mengurangi kelelahan akibat aktivitas yang
dilakukan pasien. Seperti melakukan aktivitas pada
jam pagi dan siangnya dianjrkan untuk istirahat
terlebih dahulu.

Pukul 08.30 WIB

Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan

gejala kelelahan tidak berkurang agar segera dilakukan
pengobatan dan perawatan secepatnya.

Pukul 08.35 WIB

Mengolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan. Dengan menyediakan
makanan 4 sehat 5 sempurna.

EVALUASI

DP S. O. A. P. I. E

Defisit nutrisi berhubungan dengan S : Px mengatakan nafsu makan menurun

ketidakmampuan menelan makanan
O : BB menurun (sebelumnya 48kg turun jadi 45kg), lidah ada
dibuktikan dengan lidah ada sariawan,
sariawan, gigi tidak lengkap, pola makan 2x/hari, membran
gigi tidak lengkap, berat badan
mukosa pucat, konjungtiva anemis, nadi : 112 x/mnt, RR : 16
menurun, membran mukosa pucat,
x/mnt
kongjungtiva anemis, nadi 112, RT: 16
x/menit A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

- Monitor asupan makanan
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

I:
Pukul 10.00 wib
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Pukul 10.05 wib
Monitor asupan makanan

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Pukul 10.10 wib
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Pukul 10.15 wib
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
E : Px mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x/ hari

Intoleransi aktivitas berhubungan S : Px mengatakan nyeri kepala, kunang-kunang, dan pusing

dengan ketidakseimbangan antara ketika melakukan aktifitas terlalu banyak
suplai dan kebutuhan oksigen O :
dibuktikan dengan tekanan darah - TD : 100/80 mmHg
100/80 mmHg, Respon abnormal dari - respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap
tekanan darah atau nadi terhadap aktivitas
aktivitas, sianosis, anoreksia, mual - Sianosis
muntah, gambaran Ekg menunjukkan - Anoreksia
Aritmia saat/setelah aktivitas. - Mual muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

I:

Pukul 09.00 WIB

Monitor kelelahan fisik dan emosional
Pukul 09.05 WIB
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Pukul 09.10 WIB
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
E : Px mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas secara
bertahap

Format Askep Gerontik_Stikvinc Sby_ 2020_W.Yuliana_Rev 1