BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Kasus

Ny M (67 tahun) datang ke Poli Geriatri RSUD Dr. Soetomo diantar keluarga.
Keluarga mengatakan Ny M akhir-akhir ini sering kencing sebelum mencapai toilet
(ngompol). Klien menambahkan bahwa tidak dapat menahan jika sudah terasa ingin Buang
Air Kecil (BAK). Ny M juga mengatakan bahwa ia tidak dapat berjalan buru-buru ke toilet
karena tidak merasa tidak kuat dan takut terjatuh. Klien kadang menggunkan alat bantu
berjalan (tongkat). Ny M memiliki riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu dan saat ini sedang
tidak mengkonsumsi obat apapun. Setiap hari klien minum air mineral sekitar 600 ml. Klien
mengatakan makan 2x/hari. Setiap kali makan sekitar 6-7 sendok makan. Ny M sempat
mengatakan kadang kesulitan merasakan rasa dari makanan atau minuman Klien saat ini
mulai menggunakan popok dan diganti sebanyak 2-3x/hari. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan data BB 50 kg, TB 159 cm, TD 150/110 mmHg, Nadi 79x/menit, Respirasi
20x/menit, dan Suhu badan 36,6 C. Kondisi kulit kering. Kegiatan Ny. M sehari-hari hanya
berjualan sembako di toko yang ada di depan rumahnya. Ny M dan seminggu sekali pergi ke
pengajian. Tinggal bersama dengan anak bungsunya. Klien beberapa kali mengunjungi
posyandu lansia yang ada di sekitar rumahnya.
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS :
KLIEN

Nama : Ny M ..................................................................................................................

Umur : 67 tahun.................................................................................................................

Agama : Islam..........................................................................................................................

Alamat asal : Surabaya..............................................................................................................

Tanggal : 3 Februari 2020 ................... Lama Tinggal di Panti ....................................

datang

2. DATA :
KELUARGA

Nama : Ny N....................................................................................................................

Hubungan : Anak .................................................................................................................

Pekerjaan : Wiraswasta...............................................................................................................

Alamat : Surabaya ......................................Telp : ...................................................

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Keluhan utama: sering mengompol karena tidak bisa menahan rasa ingin buang air kecil

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: menggunakan popok

Obat-obatan: sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum Ya Tidak

Kelelahan : √

Perubahan BB : Tidak dikaji Tidak dikaji

 Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

Klien makan 2x/hari sebanyak 6-7 sendok. Kurang bisa

merasakan rasa makanan

KETERANGAN : Klien baru bisa tertidur sekitar jam 2 pagi dan bangun
ketika adzan subuh

ADL klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga

2. Integumen Ya Tidak

Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan : Tidak terkaji Tidak terkaji

lesi
KETERANGAN : Kulit klien kering dan bagian telapak kaki ada yang pecah-
pecah

3. Hematopoetic Ya Tidak

Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel limfe : √

Anemia : √

KETERANGAN : Tidak ada

4. Kepala Ya Tidak

Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit : √

kepala
 KETERANGAN : Tidak ada

5. Mata Ya Tidak

Perubahan penglihatan : √

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : Tidak terkaji Tidak terkaji

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Klien mengalami presbiopi. Ny M menggunkan

kacamata berlensa rangkap

6. Telinga Ya Tidak

Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : Tidak terkaji Tidak terkaji

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Kebutuhan ADL klien dibantu sebagian oleh
keluarga

KETERANGAN : Klien mengatakan membersihkan telinga

seminggu sekali dibantu oleh anaknya

7. Hidung sinus Ya Tidak

 Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : 2x/hari....................................................................................

KETERANGAN : Klien hanya mau makan jika makanannya terasa gurih

Klien sudah tidak memiliki gigi

9 Leher Ya Tidak
.
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGA : Tidak ada masalah

 N

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain : √

Palpitasi : Tidak terkaji Tidak terkaji

Dipsnoe : √

Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Klien memiliki riawayat hipertensi

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : Tidak terkaji Tidak terkaji

Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola : √
BAB
 Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : 2x/hari..........................................................................................

KETERANGAN : Klien makan 2x/hari sebanyak 6-7 sendok. Kurang bisa

merasakan rasa makanan

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria : √

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Frekuensi : Klien BAK sekitar 7-8x/hari....................................................

Pola BAK : ...........................................................................................................

KETERANGAN : Klien sering mengopol karena tidak bisa menahan rasa ingin BAK
sebelum sampai tolet

14 Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

.
Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :
 Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

Riwayat menstruasi : Sudah

menapouse.....................................................................

KETERANGAN : Tidak ada masalah

15 Muskuloskeletal Ya Tidak
.
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Klien jarang olahraga........................................................

Dampak ADL : Klien dibantu sebagian oleh keluarga...........................

KETERANGAN : Keluarga mengatakan klien sering mengeluh lututnya

terasa nyeri saat berjalan

Klien tidak mampu berjalan terlalu cepat dan jauh

Klien sesekali menggunakan tingkat untuk berjalan agar

tidak mudah terjatuh
 16 Persyarafan Ya Tidak
.
Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Klien kesulitan mengingat hari, tanggal, dan bulan

sehingga sering bertanya kepada anaknya

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak

Cemas : √

Depresi : √

Ketakutan : √

Insomnia : √

Kesulitan dalam mengambil : √

keputusan

Kesulitan konsentrasi : √

Mekanisme koping :

Persepsi tentang kematian : Klien mengatakan tidak takut terhadap kematian karena semua orang past
mati. Namun klien takut jika amal perbuatannya tidak cukup untuk bekalnya masuk surga

Dampak pada ADL :

Spiritual

 Aktivitas ibadah: Klien rutin melaksanan sholat 5 waktu dengan duduk di kuris

 Hambatan : Klien mengatakan tidak kuat untuk berdiri dalam jangka waktu yang lama

KETERANGAN
:.......................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar: Klien tidak suka lampu kamar terlalu terang

 Kamar mandi : Keluarga mengatakan kamar mandi ada di dekat kamar klien. Kamar
mandi tersebut bersih dan memiliki lampu yang terang

 Dalam rumah : lantai rumah menggunakan keramik

 Luar rumah : rumah dengan pagar

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat ini :

……………………………………………………………………………………………
…………
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : Ketergantungan ringan

2. Aspek Kognitif : resiko terjadi gangguan kognitif
3. Tes Keseimbangan : resiko tinggi jatuh
4. GDS : Depresi
5. Status Nutrisi : Resiko mengalami malnutrisi
6. Fungsi social lansia : fungsi baik
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Item yang dinilai Skor Skor

Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles 1
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri 1
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 2
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 0
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
2
enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu)
permukaan datar) 1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
 2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama :

Tgl/Jam:

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2020......................
Hari : tidak tahu............................
Musim : hujan............................
Bulan : tidak tahu............................
Tanggal : tidak tahu............................
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesia….…
Panti : ……………………….…..…..
Propinsi: tidak tahu......................
Wisma : …………………………......
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :

1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4 Perhatian dan 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
ATAU

Ejalah kata "DUNIA" secara mundur.

Skor 1 poin per huruf dalam urutan
yang benar

Variasi Jawaban Klien:

AINUD = 5; AIND = 4; AND = 3; AN
= 2; UINDA=1

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1) buku.....................
2) pensil........................
 3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Klien menjawab :
Tidak ada, jika, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4) Ambil kertas ditangan anda
5) Lipat dua
6) Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin)
7). Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan: “Tutup mata
anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan (Tidak bisa)

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk (Tidak bisa)

Total nilai 30 17

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
17 – 23 : kemungkinan terjadi gg kognitif
0 - 16 : gangguan kognitif
Kesimpulan : kemungkinan terjadi gg kognitif
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 3 Februari 2020 14 detik

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil Resiko tinggi jatuh

Hasil pengamatan Klien berjalan tanpa bantuan oranglaindan

bantuan alat dengan hati-hati dan perlahan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatu

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu

6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 12
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor

Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya
penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan
makanan

A 0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2

1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang

2 = Tidak ada penurunan asupan makanan

Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir

0 = Penurunan BB >3 kg 1

B 1 = Tidak diketahui

2 = Penurunan BB 1-3 kg

3 = Tidak mengalami penurunan BB

Mobilitas

0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 1

C 1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan
jauh

2 = Dapat berjalan jauh

Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir

D 0 =Ya 2

2 = Tidak

Mengalami gangguan neuropsikologis

E
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 1
 1 = Mengalami demensia ringan

2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis

Indeks massa tubuh (IMT)

0 = IMT < 19 1

F1 1 = IMT 19-21

2 = IMT 21-23

3 = >23

Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2

Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi

Lingkar betis (cm)

F2 0 = jika < 31 3

3 = jika > 31

Skor maksimal 11

Interpretasi:
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi
 6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 0
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 7. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 2

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? Sekitar 15 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 5 pagi
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 3 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur pernah seminggu seminggu seminggu
anda?

a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit √

sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau terlalu √
dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi √

d. Tidak mampu bernafas dengan leluasa √

e. Batuk atau mengorok √

f. Kedinginan dimalam hari √

g. Kepanasan dimalam hari √

h. Mimpi buruk √

i. Terasa nyeri √

j. Alasan lain ………

6 Seberapa sering anda menggunakan √
obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk √
ketika melakukan aktifitas disiang
hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias

8 Seberapa besar antusias anda ingin √

menyelesaikan masalah yang anda
hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre-intervensi : √
Bagaimana kualitas tidur anda
selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi : √
Bagaimana kualitas tidur anda
selama seminggu yang lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

 KOMPONEN KETERANGAN SKOR

Komponen 1 Skor pertanyaan #9 2

Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 0
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1),
(31-60 menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan
#5a, jika jumlah skor dari kedua pertanyaan tersebut
jumlahnya 0 maka skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1
; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 2
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat 2
tidur ( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-
84%=1 ; 65-74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka 1
skornya =0, jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-
27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka 3
skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7 10
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas
tidur klien yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas
tidur klien yang BURUK
 ANALISA DATA

Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

3/02/2020 DS= Inkontinensia Urin Fungsional

- Klien mengatakan tidak dapat (D.0044)
menahan jika terasa ingin BAK

DO=
- Keluarga mengatakan klien sering
mengompol sebelum sampai ke
toilet
- Klien menggunakan popok yang
diganti 2-3x/hari

3/02/2020 DS= Gangguan mobilitas fisik

- Klien mengeluh sulit (D.0054)
menggerakkan ekstremitas

DO=
- Kekuatan otot
4 4
3 3
- Klien menggunakan tongkat
- Fisik klien terlihat lemah

3/02/2020 DS= Risiko jatuh (D.0143)

- Klien mengatakan tidak kuat dan
takut jika berjalan dengan cepat

DO=
- Usia klien 67 tahun
- Klien berjalan secara perlahan
- Hasil TUG 14 detik
- Kekuatan otot
4 4
3 3

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

1. Inkontinensia urin fungsional b.d. kehilangan sensorik dan motorik pada lansia d.d.
mengompol sebelum mencapai toilet (D.0044)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, dan fisik lemah (D.0054)
3. Risiko jatuh d.d usia ≥ 65 tahun, mengunakan tongkat untuk berjalan, dan kekuatan
otot menurun (D.0143)
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaKlien : Ny. M

Wisma/ Ruang :

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /SIKI

Keperawatan Kriteria Hasil /SLKI
1. Inkontinensia Urine Setelah dilakukan tindakan Perawatan inkontinensia urine
Fungsional (D.0044) dan pendidikan kesehatan (I.04163)
dalam 1 hari kunjungan di Observasi
harapkan inkontinensia urin 1. Identifikasi penyebab
fungsional membaik dengan inkontinensia urine
kriteria hasil : 2. Identifikasi perasaan dan
Kontinensia Urine(L.04036) persepsi pasien terhadap
1. Frekuensi berkemih inkontinensia urine yang
membaik (5) dialaminya
2. Sensasi berkemih membaik Terapeutik
(5) 3. Bersihkan genetalia dan
kulit sekitar secara rutin
4. Berikan pujian atas
keberhasilan mencegah
inkontinensia
5. Ambil sampel urine untuk
pemeriksaan urine lengkap
atau kultur
Edukasi
6. Jelaskan definisi, jenis
inkontinensia dan
penyebab inkontinensia
urine
7. Anjurkan membatasi
konsumsi cairan 2-3 jam
menjelang tidur
8. Anjurkan menghindari
kopi, minum bersoda, teh
dan coklat
9. Anjurkan konsumsi buah
dan sayur untuk
menghindari konstipasi
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171)
fisik (D.0054) dan pendidikan kesehatan Observasi
dalam 1 hari kunjungan di 1. Identifikasi adanya nyeri
harapkan gangguan mobilitas atau keluhan fisik lainnya
fisik membaik dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik
hasil : melakukan ambulasi
Mobilitas fisik (L.05042) 3. Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan ekstremitas dan tekanan darah
meningkat (5) sebelum memulai
2. Kekuatan otot meningkat ambulasi
(5) 4. Monitor kondisi umum
3. Rentang gerak (ROM) selama melakukan
meningkat (5) ambulasi
4. Gerakan terbatas Terapeutik
menurun (5) 5. Fasilitasi aktivitas
5. Kelemahan fisik menurun ambulasi dengan alat
(5) bantu
6. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
3. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)
(D.0143) dan pendidikan kesehatan Observasi
dalam 1 hari kunjungan di 1. Identifikasi faktor risiko
harapkan risiko jatuh tidak jatuh
menjadi masalah aktual 2. Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil : lingkungan yang
Tingkat jatuh (L.14138) meningkatkan risiko jatuh
1. Jatuh saat berjalan tidak Terapeutik
terjadi (5) 3. Bantu pasien dalam
2. Jatuh saat berdiri tidak mobilisasi
terjadi (5)
Manajemen lingkungan
(I.14513)
Terapeutik
1. Hilangkan bahaya
keselamatan lingkungan
2. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya dan risiko
3. Sediakan alat bantu
keamanan lingkungan
 CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

NamaKlien :

Wisma/ Kamar :

Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan
 FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama Klien :

Tgl/ DX Implementasi Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan
Senin,3 Inkontinensia Urine 1. Mengidentifikasi S : klien
Fungsional (D.0044)
/2/2020 penyebab mengatakan
inkontinensia urine masih belum
2. Mengidentifikasi bisa menahan
perasaan dan saat ingin
presepsi pasien BAK
terhadap O:
inkontinensia urine - klien
yang alaminya tampak
3. Menganjurkan masih
keluarga untuk ngompol
membersihkan - keluarga
genetalia dan kulit mengatak
sekitar secara rutin an sudah
4. Memberikan pujian mengerti
atas keberhasilan dan
 mencegah mengganti
inkontinensia popok jika
5. Melakukan sudah
pengambilan sampel penuh
urine A : masalah
6. Menjelaskan keperawatan
definisi, jenis dan inkontinensia
penyebab urine
inkontinensia urine fungsional
7. Menganjurkan belum teratasi
membatasi konsumsi P : lanjutkan
cairan 2-3 jam intervensi
menjelang tidur
8. Menganjurkan untuk
menghindari kopi,
minum bersoda, teh
dan coklat
9. Menganjurkan
konsumsi buah dan
sayur untuk
menghindari
konstipasi
Senin,3 Gangguan mobilitas 10. Mengidentifikasi S : klien
fisik(D.0054)
/2/2020 klien adanya nyeri mengatakan
atau keluhan fisik masih agak
lainnya sulit
11. Mengidentifikasi menggerakkan
klien toleransi fisik ekstremitas
melakukan ambulasi O:
12. Memonitor frekuensi - Fisik klien
jantung dan tekanan tampak
darah klien sebelum sedikit
memulai ambulasi lemah
13. Memonitor kondisi - Keluarga
umum klien selama mengatak
melakukan ambulasi an klien
14. Memfasilitasi klien terlihat
saat melakukan terus
aktivitas ambulasi berusaha
dengan alat bantu menggera
15. Memfasilitasi klien kkan
melakukan ekstremita
mobilisasi fisik snya
16. Melibatkan keluarga A : Masalah
 untuk membantu keperawatan
klien dalam gangguan
meningkatkan mobilitas fisik
ambulasi belum teratasi
17. Menjelaskan tujuan P : lanjutkan
dan prosedur intervensi
ambulasi kepada
keluarga dan klien
18. Mengajarkan klien
ambulasi sederhana
yang harus
dilakukan
Senin,3 Risiko jatuh(D.0143) 19. Mengidentifikasi S : klien
/2/2020 faktor risiko jatuh mengatakan
20. Mengidentifikasi lumayan kuat
faktor lingkungan dan sedikit
yang meningkatkan masih takut
risiko jatuh saat berjalan
21. Membantu dengan
mobilisasi klien lumayan cepat
22. Menganjurkan O:
keluarga untuk - Klien
 meminimalkan tampak
bahaya dan risiko berjalan
jatuh dengan lumayan
memodifikasikan cepat lalu
lingkungan perlahan
23. Menyediakan alat lagi
bantu klien dalam karena
keamanan rasa
lingkungan takutnya
sedikit
masih ada
- Hasil
TUG 11
detik
A : Masalah
keperawatan
risiko jatuh
teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi