LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA KELOMPOK KHUSUS

LANSIA
Periode 07 – 11 Desember 2020
Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan IV Stase Komunitas

Dosen Pembimbing:
Dr. Makhfudli, S.Kep., Ns., M.Ked.Trop.

Disusun Oleh:
Kelompok 1.2
1. Nurul Khosnul Qotimah NIM. 131711133033
2. Kadek Aprilia Savitri NIM. 131711133066
3. Karunisa Ziyadatul Ilmi NIM. 131711133068
4. Cicilia Wahyu Indah Sari NIM. 131711133070
5. Achmad Haidar Ulinuha NIM. 131711133104
6. Fabiola Tri Ruli Oktaviana NIM. 131711133138
7. Farah Dwita Angelina NIM. 131711133141
8. Taqiyatul Izzah NIM. 131711133152

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. R
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Suku/ Bangsa : Jawa

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin Klg
L P Sehat Sakit
1. Tn. R/61 X Kepal Islam SMA Pensi X TBC
tahun a unan
Kelua Islam Ibu
2. X rga SD Ruma X
Ny. L/55 Istri h
tahun Tangg
Islam a
Maha
3. Nn. F/21 X SMK siswa X
tahun Anak

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan:
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
 f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3.
Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada, lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di
belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah 84 m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3.
Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan Tong sampah
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3.
Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.
Semabarangan
 d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter
praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek
3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

C. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari
60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 61
tahun
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3. Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
d. Upaya yang telah dilakukan
 1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat
ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
 I. DATA DEMOGRAFI
a. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. B
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Madura

b. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelami Klg
n
L P Sehat Sakit
1. Tn. B/64 X Kepala Islam SD Wira X Hipert
tahun Keluarg swas ensi
a Islam ta
2. Ny. S/57 X Istri Tidak Ibu X
tahun Tamat Rum
SD ah
Islam Tan
Islam gga
3. Tn. A. /23 X Anak Islam SMK Buru X
tahun h
4. Nn. M/17 X Anak SMP Pelaj X
tahun ar
5. An. D/10 X Anak TK Pelaj X
tahun ar

c. Data Ekonomi
i. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
ii. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
i. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
ii. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
iii. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
iv. Ada jendela di setiap kamar
 2. Ya 2. Tidak

v. Ada jendela di setiap rumah

1. Ya 2. Tidak
vi. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
vii. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
viii. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
ix. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
x. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
xi. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
xii. Berapa luas rumah 40 m2
b. Sumber Air
i. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
ii. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
iii. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
iv. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
v. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
vi. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
vii. Kondisi air dalam penampungan
2. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
viii. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
c. Pembuangan Sampah
i. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3.
Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan Tong sampah
ii. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
iii. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
iv. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
d. Pembuangan Limbah
i. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3.
Sembarang
ii. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
iii. Pembuangan air limbah
 1. Resapan 2. Got 3.
Semabarangan
iv. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
e. Kandang Ternak
i. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
ii. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

iii. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
a. Pelayanan Kesehatan
i. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
ii. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
iii. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
iv. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
v. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
5. Kendaraan pribadi
vi. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
5. > 5 Km
b. Masalah Kesehatan Khusus
i. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
a. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3.
Asma
4. TBC 5. Thypoid 6.Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan Hipertensi
c. Usia Lanjut
i. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60
tahun)
a. Tidak ada 2. Ada, usianya 64 tahun
ii. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak 2. Ya
iii. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan Batuk pilek
iv. Upaya yang telah dilakukan
 a. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non
medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
v. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
vi. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada 2. ada
vii. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
viii. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu
2. Tidak mau
 I. DATA DEMOGRAFI
a. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. W
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa

b. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelamin
L P Sehat Sakit
1. Tn. W/62 X Kepala Islam SMP Wirasw X
tahun Keluarga asta
Ibu
X Istri Islam Tida Rumah X Hiperte
2. Ny. S/60 Tam Tangga nsi
tahun at
SD

c. Data Ekonomi
i. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
ii. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
i. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
ii. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
iii. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
iv. Ada jendela di setiap kamar
3. Ya 2. Tidak
v. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
vi. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
vii. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
 1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
viii. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
ix. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
x. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
xi. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
xii. Berapa luas rumah 52 m2
b. Sumber Air
i. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
ii. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
iii. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
iv. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
v. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
vi. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
vii. Kondisi air dalam penampungan
3. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
viii. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
c. Pembuangan Sampah
i. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3.
Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan Tong sampah
ii. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
iii. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
iv. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
d. Pembuangan Limbah
i. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3.
Sembarang
ii. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
iii. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
iv. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
e. Kandang Ternak
i. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
 ii. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

iii. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
a. Pelayanan Kesehatan
i. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
ii. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
iii. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
iv. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
v. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
6. Kendaraan pribadi
vi. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
6. > 5 Km
b. Masalah Kesehatan Khusus
i. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
a. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3.
Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi
menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan Hipertensi
c. Usia Lanjut
i. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60
tahun)
a. Tidak ada 2. Ada, usianya 63 tahun
ii. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak 2. Ya
iii. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan batuk pilek
iv. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat
ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
v. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan bersepeda
vi. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada 2. ada
vii. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
 a. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
viii. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu 2. Tidak mau
 IV. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. H
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Madura

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agam Pend Pekj Kead Fisik Ket
Kelamin a
L P Sehat Sakit
1. Tn. H/64 X Kepala Islam SD Wirasw X Hiperte
tahun Keluarga asta nsi

2. Ny. M/55 X Istri Islam SD Ibu X

tahun Rumah
Tangga

3. Tn. A. /23 X Anak Islam SMA Sopir X

tahun Ojek
Online

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

V. LINGKUNGAN FISIK
A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
4. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
 1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3.
Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di
belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah 40 m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
4. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3.
Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan Tong sampah
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3.
Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.
Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
 E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
VI. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
7. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
7. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3.
Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan Hipertensi
C. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari
60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 64 tahun
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan batuk pilek
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non
medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
 3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan …..
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
 VII. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : Tn. J
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Jawa

B. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Klg Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelamin
L P Sehat Sakit
1. Tn. J/63 X Kepala Islam SD Wirasw X Diabetes
tahun Keluarga asta
Ibu
2. Ny. S/57 X Istri Islam TSD Wirasw X Hiperten
tahun asta si

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

VIII. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Tipe Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak
permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4.
Semen
d. Ada jendela di setiap kamar
5. Ya 2. Tidak
e. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
 1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3.
Terpisah
i. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
j. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di
belakang
k. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l. Berapa luas rumah 52 m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
5. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3.
Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan Tong sampah
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3.
Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3.
Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
 E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah

c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawat
IX. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/
Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain,
sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
8. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
8. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3.
Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular
seksual
7. Lain-lain, sebutkan Hipertensi, Diabetes
C. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari
60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya 60 tahun
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan diabetes, batuk
pilek
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat
ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
 1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau

A. Data Khusus Lansia

1. Jumlah lansia berdasarkan jenis kelamain
Dari pengkajian pada 5 KK tersebut, 10 orang lansia dengan lansia laki-laki 5
orang dan lansia perempan 5 orang
2. Jumlah lansia yang rutin melakukan pemeriksaan kesehatan
Dari pengkajian pada 5 KK tersebut, didapatkan hanya 2 orang lansia yang
melakukan pemeriksaan rutin karena harus rutin meminum obat. 8 orang
lansia lainnya hanya memeriksakan keadaannya jika terasa sangat parah.
3. Proporsi berdasarkan kegiatan sosial
Dari pengkajian pada 5 KK tersebut, didapatkan hampir semuanya mengikuti
kegiatan sosial seperti pengajian baik lansia perempuan maupun laki-laki.
Kegiatan lainnya yang dilakukan oleh lansia ketika ada waktu senggang yaitu
melakukan pekerjaan rumah dan bersepeda.
4. Data penyakit
Dari pengkajian pada 5 KK tersebut, didapatkan 1 orang lansia laki-laki
mengidap TBC, 2 orang lansia laki-laki mengidap hipertensi, 2 orang lansia
perempuan mengidap hipertensi, dan 1 orang lansia laki-laki mengidap
diabetes.
B. Analisa Data
Data Masalah Keperawatan

Objektif : Saat dilakukan pengkajian hanya 2 Ketidakpatuhan (D.00079)

orang lansia yang rutin minum obat.
Subjektif : Lansia menyatakan hanya minum
obat hipertensi, saat badannya terasa tidak
enak.
Objektif : Lansia aktif mengikuti kegiatan Kesiapan meningkatkan manajemen
sosial di lingkungan kesehatan (D.00162)
Subjektif : Lansia mengatakan keinginan
untuk meningkatkan pengetahuannya
terhadap penyakit yang diderita, atau yang
beresiko terjadi.
Objektif : Lansia tidak minum obatnya Defisiensi pengetahuan (D.00126)
secara rutin, dan hanya diminum saat tidak
enak badan.
Subjektif : Lansia menyatakan tidak
mengetahui obat mana saja yang harus
diminum secara rutin.
 PENAPISAN MASALAH

Dari hasil analisa data, didapatkan data yang kemudian dilakukan penapisan masalah untuk
menentukan prioritas masalah, adapun penapisan tersebut dapat dilihat sebagai berikut

Diagnosa Pentingnya Perubahan Penyelesaian Total skor

Keperawatan penyelesaian Positif untuk untuk
masalah penyelesaian di peningkatan
komunitas kualitas hidup
1 : rendah
0 : tidak ada 0 : tidak ada
2 : sedang
1 : rendah 1: rendah
3: tinggi
2 : sedang 2 : sedang

3 : tinggi 3 : tinggi

Ketidakpatuhan 3 3 3 9
(D.00079)

Kesiapan 1 1 1 3
meningkatkan
manajemen
kesehatan
(D.00162)

Defisiensi 3 2 3 8
pengetahuan
(D.00126)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan skoring diatas, maka prioritas diagnosa keperawatan yang didapatkan

yaitu :

1. Ketidakpatuhan (D.00079)

2. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan (D.00162)

3. Defisiensi pengetahuan (D.00126)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
RW: 01 KEL: Tambak Wedi  KEC: Kenjeran
NO. MASALAH
KEP. NOC NIC PJ WAKTU TEMPAT METODE MEDIA
KOMUNITAS
1. Ketidakpatuhan Setelah dilakukan tindakan Prevensi Primer Cicil Tiap Rumah Ceramah PPT
(D.00079) Kamis masing- dan diskusi
keperawatan selama 1 minggu, Pendidikan Kesehatan (5510)
masing
diharapkan lansia dan warga di 1. Mengidentifikasi faktor internal
RW 01 mampu: atau eksternal yang dapat
Prevensi Primer :
meningkatkan atau mengurangi
1. Pengetahuan : Promosi
motivasi untuk berperilaku sehat
kesehatan (1823)
(rutin minum obat).
2. Pengetahuan : Perilaku sehat
2. Mengajarkan strategi yang dapat
(1805)
digunakan untuk menolak perilaku
Prevensi Sekunder :
tidak sehat atau berisiko
1. Kontrol risiko (1605)
2. Status kesehatan komunitas Prevensi Tersier
(2701) Pengembangan Kesehatan Komunitas
Prevensi Tersier : (8500)
1. Perilaku patuh (1600) 1. Membantu anggota komunitas
2. Perilaku peningkatan untuk meningkatkan kesadaran
kesehatan (1602) dan memberikan perhatian
mengenai masalah-masalah
kesehatan
2. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Prevensi Primer Tiap Rumah- Diskusi Alat
Selasa rumah tulis
meningkatkan keperawatan selama 1 minggu, Manajemen Lingkungan : Komunitas
warga
manajemen diharapkan lansia dan warga di (6484)
kesehatan RW 01 mampu: 1. Mendorong lingkungan untuk
Prevensi Primer :
(D.00162) berpartisipasi aktif dalam
1. Perilaku patuh (bersifat
kesehatan komunitas
pasif) (1600)
2. Melakukan program edukasi untuk
2. Pengetahuan : Perilaku sehat
kelompok lansia berisiko
(1805)
Prevensi Sekunder
Prevensi Sekunder :
Identifikasi Risiko (6610)
1. Kontrol risiko (1605)
 IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

Diagnosa Kegiatan Waktu/Kegiatan Peserta Pelaksanaan Hambatan Solusi

Ketidakpatuhan Penyuluhan tentang : Waktu : Selasa, 8 4 Lansia Mahasiswa lansia tidak patuh 1. Edukasi keluarga akan
(D.00079) hipertensi (pengertian, Desember 2020 melakukan dalam pentingnya kesehatan
penyebab, faktor resiko, Pukul : 15.00 WIB penyuluhan tentang mengkonsumsi lansia
tanda dan gejala) – Selesai WIB materi yang sudah obat hipertensi 2. Anjurkan keluarga untuk
Tempat : Rumah disiapkan, dapat mengusahakan
masing-masing selanjutnya kebutuhan lansia agar
mahasiswa tercapai kesehatan lansia
mengevaluasi yang optimal
apakah lansia
memahami
informasi yang
sudah diberikan.
Kesiapan Edukasi tentang : Waktu : Rabu, 9 1 Lansia Mahasiswa Tidak ada -
meningkatkan Kepatuhan Minum obat Desember 2020 melakukan
manajemen untuk penderita TBC Pukul : 09.00 – penyuluhan tentang
kesehatan 10.00 WIB materi yang sudah
(D.00162) Tempat : Rumah disiapkan,
masing-masing selanjutnya
mahasiswa
mengevaluasi
apakah lansia
memahami
informasi yang
 sudah diberikan.
Latihan Senam kaki Waktu : Rabu, 9 1 Lansia Kegiatan latihan lansia mudah lupa membagikan video senam
diabetes Desember 2020 senam kaki diabetes kaki diabetes kepada keluarga
Pukul : 11.00 – berjalan dengan sehingga dapat dilakukan
11.30 WIB lancar. Lansia dapat secara mandiri di rumah.
Tempat : Rumah mengikuti gerakan
masing-masing yang di ajarkan.
Defisiensi perilaku hidup bersih dan Waktu : Kamis, 10 4 Lansia Mahasiswa kurangnya Edukasi keluarga akan
pengetahuan sehat (pola makan, pola Desember 2020 melakukan pemahaman lansia pentingnya kesehatan lansia
(D.00126) tidur dan keteraturan Pukul : 09.00 WIB penyuluhan tentang tentang
minum obat sesuai anjuran - Selesai materi yang sudah kesehatannya.
dokter) Tempat : Rumah disiapkan,
masing-masing selanjutnya
mahasiswa
mengevaluasi
apakah lansia
memahami
informasi yang
sudah diberikan.