FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL

CAROL A MILLER

Nama wisma :Aster Tanggal Pengkajian : 07 – 02 – 2022

1. IDENTITAS KLIEN 2. DATA KELUARGA

Nama : Ny. T. L Nama : Nn. E
Umur : 68 Tahun Hubungan : Cucu
Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Perawat
Alamat asal : Galala Alamat : Galala
Tanggal datang : 2007 Telp : -
Lama Tinggal di Panti : 15 tahun

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG

 Keluhan utama : Batuk
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien mengatakan hanya
istirahat, minum air hangat dan minum obat.
 Obat-obatan:
 Demacolin 3x1 tablet.
 Neurosanbe plus 1x750mg.

4. AGE RELATED CHANGES (Perubahan Terkait Proses Menua ) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan BB √
Perubahan nafsu makan √
Masalah tidur √
Kemampuan ADL √
Kemampuan ADL baik, Klien mengalami sulit tidur pada malam hari
KETERANGAN
karena sering batuk.

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka √
Pruritus √
Perubahan pigmen √
Memar √
Pola penyembuhan lesi √
KETERANGAN Tidak ada masalah.

3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal √
Pembengkakan kel limfe √
 Anemia √
KETERANGAN Tidak ada masalah

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Pusing √
Gatal pada kulit kepala √
KETERANGAN Tidak ada masalah

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Pakai kacamata √
Kekeringan mata √
Nyeri √
Gatal √
Photobobia √
Diplopia √
Riwayat infeksi √
KETERANGAN Klien mengatakan kalau ingin membaca harus memakai
kacamata.

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran √
Discharge √
Tinitus √
Vertigo √
Alat bantu dengar √
Riwayat infeksi √
Kebiasaan membersihkan telinga √
Dampak pada ADL √
KETERANGAN Tidak ada masalah

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea √
Discharge √
Epistaksis √
Obstruksi √
Snoring √
Alergi √
Riwayat infeksi √
KETERANGAN Klien tampak mengeluarkan lendir dari hidung karena flu yang
dialaminya.

8. Mulut, tenggorokan Ya Tidak

 Nyeri telan √
Kesulitan menelan √
Lesi √
Perdarahan gusi √
Caries √
Perubahan rasa √
Gigi palsu √
Riwayat Infeksi √
Pola sikat gigi Klien sikat gigi 2x sehari, pada pagi dan sore
KETERANGAN Klien mengatakan mulut terasa pahit saat makan, makanan
terasa hambar.

9. Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri tekan √
Massa √
KETERANGAN Tidak ada masalah

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk √
Nafas pendek √
Hemoptisis √
Wheezing √
Asma √
KETERANGAN Klien mengalami batuk berdahak ± sudah 3 hari.

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain √
Palpitasi √
Dipsnoe √
Paroximal √
nocturnal √
Orthopnea √
Murmur √
Edema √
KETERANGAN Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia √
Nausea / vomiting √
Hemateemesis √
Perubahan nafsu makan √
Massa √
Jaundice √
Perubahan pola BAB √
 Melena √
Hemorrhoid √
Pola BAB Klien mengatakan frekuensi BAB sebanyak 1 x sehari, waktu
tidak menentu.
KETERANGAN Tidak ada masalah

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria √
Hesitancy √
Urgency √
Hematuria √
Poliuria √
Oliguria √
Nocturia √
Inkontinensia √
Frekuensi 1 – 3 x sehari
Pola BAK Waktu BAK klien tidak menentu
KETERANGAN Tidak ada masalah

14 Reproduksi (perempuan)
Lesi √
Discharge √
Postcoital bleeding √
Nyeri pelvis √
Prolap √
Aktifitas seksual √
Pap smear √
Riwayat menstruasi Klien sudah menopause
KETERANGAN Klien sudah menikah namun tidak mempunyai anak,
serta suami klien sudah lama meninggal.

15. Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri Sendi √
Bengkak √
Kaku sendi √
Deformitas √
Spasme √
Kram √
Kelemahan otot √
Masalah gaya berjalan √
Nyeri punggung √
Pola latihan √
Dampak ADL √
KETERANGAN Tidak ada masalah
 16. Persyarafan Ya Tidak
Seizures √
Syncope √
Tic/tremor √
Paralysis √
Paresis √
Masalah memori √
KETERANGAN Klien tidak mengingat waktu-waktu
tertentu seperti tanggal masuk wisma,
tanggal meninggalnya suami, dan umur
menopause.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas √
Depresi √
Ketakutan √
Insomnia √
Kesulitan dalam mengambil keputusan √
Kesulitan konsentrasi √
Mekanisme koping Klien mengatakan kalau ada masalah, ia selalu
berdoa kepada Tuhan dan bercerita dengan teman-
teman Wisma.
Persepsi tentang Kematian : Klien mengatakan kematian berasal dari Tuhan dan tidak ada
satupun tahu kapan hari itu akan tiba, sehingga klien selalu berdoa dan pasrah bila suatu saat
dipanggil pulang oleh Yang Maha Kuasa.
Dampak pada ADL : tidak ada
Spiritual
 Aktivitas Ibadah : klien sering beribadah Bersama teman-teman Wisma lainnya
yang biasa dilakukan oleh kementrian agama atau majelis bertugas di Panti,
kadang Klien dan teman-teman Wisma pergi ke Gereja pada hari Minggu.
 Hambatan : Tidak ada

6 LINGKUNGAN :
 Kamar : klien tidur dengan 1 orang teman, dengan tempat tidur terpisah. Kamar
klien sedikit berantakan.
 Kamar mandi : terdapat 2 kamar mandi di dalam wisma, dan kamar mandi cukup
bersih.
 Dalam rumah wisma : terdapat 1 meja dan 4 kursi makan, 1 buah sofa kayu, 3
sofa kulit, meja TV, dispenser Galun, terpasang plafon dan ubin, jendela terbuka
dan pencahayaan baik.
 Luar rumah : lingkungan bersih, ada pepohonan dan juga bunga.
1. ADDITIONAL RISK FACTOR
Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat ini:
Klien sering duduk bercengkrama dengan teman-teman wisma lainnya, kadang mencuci
pakaian di pagi hari, jalan menjenguk teman di wisma sebelah dan klien tampak aktif.

NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : Mandiri
2. Aspek Kognitif : Tidak ada gangguan kognitif
3. Tes Keseimbangan : Tidak ada resiko jatuh
4. GDS : Klien tidak memiliki indikasi depresi
5. Status Nutrisi : Klien memiliki resiko mengalami malnutrisi
6. Fungsi social lansia : Fungsi social baik
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. GDS 08 – 02- 2022 134 mg/dl
2. GDS 09 – 02 – 2022 131 mg/dl

Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Skor
No Item yang dinilai Skor
Klien
1. Makan 1 = Tidak mampu
2 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
mentega dll 2
3 = Mandiri
2. Mandi 1 = Tergantung orang lain 1
2 = Mandiri
3. Perawatan diri 1 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
2 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 1 = Tergantung orang lain
2 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2
3 = Mandiri
5. Buang air kecil 1 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
2 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
3 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 1 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
2 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
3 = Kontinensia (teratur)
 7. Penggunaan toilet 1 = Tergantung bantuan orang lain
2 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 1 = Tidak mampu
2 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3 = Bantuan kecil (1 orang) 3
4 = Mandiri
9. Mobilitas 1 = Immobile (tidak mampu)
(berjalan di 2 = Menggunakan kursi roda
permukaan datar) 1 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
2 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 1 = Tidak mampu
2 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
3 = Mandiri
Skor 20

Interpretasi: Mandiri
Keterangan skor:
1. Skor 20 : Mandiri 4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan 5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
3. Skor 9-11 :Ketergantungan Sedang (Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)

Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
Skrining Skor
A Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya penurunan
nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan makanan

0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2

3 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
B Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
1 = Penurunan BB >3 kg 3
2 = Tidak diketahui
3 = Penurunan BB 1-3 kg
4 = Tidak mengalami penurunan BB

C Mobilitas
 1 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 2
2 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
D Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
0 =Ya 2
2 = Tidak
E Mengalami gangguan neuropsikologis
1 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
2 = Mengalami demensia ringan
3 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
F1 Indeks massa tubuh (IMT)
1 = IMT < 19 (Hasil IMT 16,4) 0
2 = IMT 19-21
3 = IMT 21-23
4 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2 Jangan menjawab
pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
F2 Lingkar betis (cm)
0 = jika < 31, 3 = jika > 31
Skor 11
Interpretasi: Skor 11 (Resiko mengalami malnutrisi)
12-14 : Status gizi normal
8-11 : Resiko mengalami malnutrisi
0-7 : Mengalami malnutrisi

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Nama : Tn . L
Tgl/Jam: 18 – 01 - 2022
Aspek Nilai Kriteria
No Nilai Klien
Kognitif maksimal
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2022
Hari : selasa
Musim : panas
Bulan : Februari
Tanggal : 7
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : Ina Kaka
Propinsi: Maluku
Wisma : Aster
Kabupaten/kota : Ambon
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
Kliendapatmenyebutkan 3 objek yang
ditanyakan.
4 Perhatian dan 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
Klien tidak mampu menghitung mundur.
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1) TV
2) Sofa
3) Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi Klien
menjawab :klien dapat mengulangi 3 objek
yang ada pada poin 2 dan klien dapat
mengulangi kata tidak ada, dan jika, atau
tetapi.
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah. 4) Ambil kertas
ditangan anda 5) Lipat dua 6) Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7). Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan: “Tutup mata
anda”

8). Perintahkan kepada klien untuk menulis

kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling

bertumpuk

Total nilai 30 24

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 09 – 02 – 2022 12,27 detik
2 10 – 02- 2022 12, 28 detik
3 11- 02- 2022 12, 29 detik
Rata-rata Waktu TUG 12, 28 detik
Interpretasi hasil Tidak ada resiko jatuh
Hasil pengamatan Postur tubuh klien membungkuk saat berjalan.
 Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatuh
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi
dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer&Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &Kehlet:
2007: Podsiadlo& Richardson:1991)

GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 0

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dariYesafage (1983) dalam Gerontological

Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Fungsi social lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (temanteman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL 9

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Pukul 23: 00 WIT
2. Berapa lama anda biasanya baru bias tertidur tiap malam? Kurang dari 30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? Pukul 07 : 00 WIT
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6 jam

5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x 2x ≥3x

mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu Seminggu
(0) (1) (2) (3)
a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak 0
berbaring
b. Terbangun ditengah malam 3
atau terlalu dini
c. Terbangun untuk ke kamar mandi 2
d. Tidak mampu bernafas dengan leluasa 0
e. Batuk atau mengorok 3
f. Kedinginan dimalam hari 1
g. Kepanasan dimalam hari 0
h. Mimpi buruk 1
i. Terasa nyeri 0
j. Alasan lain ……… 0
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur 0
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 2
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin 3
menyelesaikan masalah yang anda hadapi

Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre-intervensi : Bagaimana 1
kualitas tidur
anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi : Bagaimana 2
kualitas tidur
anda selama seminggu yang lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR

 Komponen 1 Skor pertanyaan #9 3
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 1
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60
menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a, jika jumlah
skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka skornya
= 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 56=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 1
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat tidur 0
( kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-74%=2
; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0, 2
jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-
18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0, 1
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 56=3
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7 INTERPRETASI: 8
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur klien
yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas tidur klien
yang BURUK

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :Klien mengeluh bantuk,flu, Invasi kuman Ketidakefektifan
tenggorokan kering, susah bernafas bersihan jalan napas
dengan leluasa (hidung tersumbat).
 Penumpukan sekresi mucus
DO: - Kesadaran composmentis pada jalan napas
- Klien tampak batuk berdahak
- Tampak pengeluaran lendir
berair dari hidung klien
- RR : 22 x/m
- N : 84 x/m
- Suara nafas ronchi

2 DS : - Klien mengatakan sulit tidur di Invasi kuman Gangguan pola tidur

malam hari dan sering terbangun
karena batuk.
- Klien mengatakan sebelumnya Penumpukan sekresi mucus
tidur malam 7-8 jam, tetapi pada jalan napas
selama sakit menjadi 5-6 jam.

DO :- Klien tampak mengantuk saat Obstruksi jalan napas

berinteraksi
- Klien tampak bantuk saat
berbicara
- Hasil PSQI : skor 8 (kualitas
tidur klien buruk).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan secret.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
bersihan jalan keperawatan selama 3x 6 jam,
napas diharapkan ketidakefektifan
berhubungan bersihan jalan napas klien dapat
dengan
teratasi dengan criteria hasil:
penumpukan
secret.
1. Mendemonstrasikan
batukefektif dan suara nafas
yang bersih (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah).
2. Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik dan frekuensi
nafas dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal).
2 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan
tidur keperawatan selama 3x 6 jam,
berhubungan diharapkan gangguan pola tidur
dengan obstruksi klien dapat teratasi dengan
jalan napas.
criteria hasil:
1. Jumlah jam tidur dalam batas
normal (6-8 jam /hari).
2. Pola tidur, kualitas dalam
Intervensi Rasional
Manajemen jalan napas.
Observasi: 1. Mengetahui apakah pasien mengalami
1. Monitor pola napas sesak napas atau tidak.
(frekuensi) 2. Mengetahui suara napas pasien.
2. Monitor bunyi napas.
3. Air hangat dapat membantu
Terapeutik: mengencerkan dahak yang tertahan.
3. Berikan minum hangat 4. Fisioterapi dada adalah salah satu
4. Lakukan Fisioterapi dada tindakan mandiri perawat yang
dilakukan untuk membantu
mengeluarkan dahak.
Edukasi:
5. Anjurkan posisikan semi- 5. Posisi semi fowler atau fowler
fowler membantu adalah posisi yang nyaman
6. Ajarkan teknik batuk efektif. untuk pasien-pasien dengan keluhan
batuk, sesak.
6. Teknik batuk efektif adalah salah satu
Kolaborasi: teknik untuk mengeluarkan dahak.
7. Kolaborasi pemberian obat
7. Untuk membantu dan mempercepat
proses penyembuhan klien.
Dukungan tidur.
Observasi:
1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Untuk mendata masalah yang dialami
tidur. klien.
Edukasi:
2. Anjurkan membatasi waktu 2. Agar ketika bangun tidur malam, klien
tidur siang. merasa cukup tidur.
3. Jelaskan pentingnya cukup 3. Untuk menjaga kualitas tidur yang
 batas normal. tidur selama sakit. baik.
3. Perasaan segar sesudah tidur
atau beraktivitas.
 IMPLEMENTASI HARI KE-1

DIAGNOSA
NO HARI/ TGL IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1 Selasa, Ketidakefektifan 1. Memonitor pola napas (frekuensi)
08/02/22 bersihan jalan napas Hasil: frekuensi napas klien 22x/menit.
berhubungan dengan 2. Memonitor bunyi napas.
penumpukan secret.
Hasil: asukultasi bunyi napas klien ronki.
3. Memberikan minum hangat
Hasil: klien tampak meminum air hangat.
4. Melakukan Fisioterapi dada.
Hasil: klien tampak rileks setelah dilakukan fisioterapi
dada.
5. Menganjurkan posisikan semi- fowler
Hasil: klien tampak rileks.
6. Mengajarkan teknik batuk efektif.
Hasil: klien tampak mengikuti.
7. Kolaborasi pemberian obat.
Hasil: pemberian terapi sesuai hasil kolaborasi antara
pihak Wisma dengan dokter.
Obat Demacolin 3x1 tablet dan Neurosanbe plus
1x750mg.

2 Selasa, Gangguan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.

08/02/22 berhubungan dengan Hasil: klien mengatakan sulit tidur di malam hari dan
obstruksi jalan napas. sering terbangun karena batuk. Klien mengatakan tidur
malam hanya 5-6 jam.
2. Anjurkan membatasi waktu tidur siang.
Hasil: Klien mengatakan bahwa ia akan membatasi waktu
tidur siang.
3. Jelaskan pentingnya cukup tidur selama sakit.
Hasil: klien mengatakan ia mengerti dengan penjelasan
 yang diberikan.

EVALUASI HARI KE-1

DIAGNOSA
NO HARI/ TGL EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
1 Selasa, Ketidakefektifan S: Klien mengatakan masih batuk flu, ada dahak dan
08/02/22 bersihanjalan napas bernapas tidak leluasa.
berhubungan dengan O:
penumpukan secret. - Klien tampak batuk berdahak
- Tampak pengeluaran lender berair dari hidung
klien
- RR : 22 x/m
- N : 84 x/m
- Suara nafas ronchi
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas klien belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan.
2. Bantu klien mengeluarkan secret dengan batuk
efektif.
3. Edukasi klien untuk tidur dengan posisi semi
fowler.
4. Kolaborasi pemberian obat.
Selasa, Gangguan pola tidur S: - Klien mengatakan masih sering terbangun di
08/02/22 berhubungan dengan malam hari karena batuk.
obstruksi jalan napas. - Klien mengatakan waktu tidur masih sekitar 5-6
jam.
O: - Klien tampak mengantuk saat berinteraksi.
 - Klien tampak batuk saat berbicara.
A: Masalah gangguan pola tidur klien belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
2. Anjurkan membatasi waktu tidur siang.
3. Jelaskan pentingnya cukup tidur selama sakit.

IMPLEMENTASI HARI KE-2

DIAGNOSA
NO HARI/ TGL IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1 Rabu, 09/02/22 Ketidakefektifan 1. Memonitor pola napas (frekuensi)
bersihanjalan napas Hasil: frekuensi napas klien 22x/menit.
berhubungan dengan 2. Memonitor bunyi napas.
penumpukan secret.
Hasil: asukultasi bunyi napas klien ronki.
3. Memberikan minum hangat
Hasil: klien tampak meminum air hangat.
4. Melakukan Fisioterapi dada.
Hasil: klien tampak rileks setelah dilakukan
fisioterapi dada.
5. Menganjurkan posisikan semi- fowler
Hasil: klien tampak rileks.
6. Mengajarkan teknik batuk efektif.
Hasil: klien tampak mengikuti.
7. Kolaborasi pemberian obat.
Hasil: pemberian terapi sesuai hasil kolaborasi
antara pihak Wisma dengan dokter.
Obat Demacolin 3x1 tablet dan Neurosanbe plus
1x750mg.
2 Rabu, 09/02/22 Gangguan pola tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
berhubungan dengan
 obstruksi jalan napas. Hasil: klien mengatakan sulit tidur di malam hari
dan sering terbangun karena batuk. Klien
mengatakan tidur malam hanya 5-6 jam.
2. Anjurkan membatasi waktu tidur siang.
Hasil: Klien mengatakan bahwa ia akan membatasi
waktu tidur siang.
3. Jelaskan pentingnya cukup tidur selama sakit.
Hasil: klien mengatakan ia mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.

EVALUASI HARI KE-2

DIAGNOSA
NO HARI/ TGL EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
1 Rabu, 09/02/22 Ketidakefektifan S: Klien mengatakan batuk flu sudah berkurang, lendir
bersihan jalan napas juga berkurang.
berhubungan dengan O: - Masih tampak batuk flu
penumpukan secret. - Pengeluaran sekret dari hidung berkurang
- RR 22x/menit
- Suara napas vesikuler
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas klien
belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan.
2. Bantu klien mengeluarkan secret dengan batuk
efektif.
3. Edukasi klien untuk tidur dengan posisi semi
fowler.
4. Kolaborasi pemberian obat.
2 Rabu, 09/02/22 Gangguan pola tidur S:
berhubungan dengan - Klien mengatakan terbangun di malam hari
 obstruksi jalan napas. sudah berkurang
- Waktu tidur 5-6 jam
O:
- Klien masih tampak mengantuk saat bangun
tidur
A: Masalah gangguan pola tidur klien belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
2. Anjurkan membatasi waktu tidur siang.
3. Jelaskan pentingnya cukup tidur selama sakit.

IMPLEMENTASI HARI-3
DIAGNOSA
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1 Kamis, Ketidakefektifan bersihan 1. Memonitor pola napas (frekuensi)
10/02/22 jalan napas berhubungan Hasil: frekuensi napas klien 22x/menit.
dengan penumpukan secret. 2. Memonitor bunyi napas.
Hasil: asukultasi bunyi napas klien ronki.
3. Memberikan minum hangat
Hasil: klien tampak meminum air hangat.
4. Melakukan Fisioterapi dada.
Hasil: klien tampak rileks setelah dilakukan
fisioterapi dada.
5. Menganjurkan posisikan semi- fowler
Hasil: klien tampak rileks.
6. Mengajarkan teknik batuk efektif.
Hasil: klien tampak mengikuti.
7. Kolaborasi pemberian obat.
Hasil: pemberian terapi sesuai hasil kolaborasi

2 Kamis, Gangguan pola tidur
10/02/22 berhubungan dengan
obstruksi jalan napas.
antara pihak Wisma dengan dokter.
Obat Demacolin 3x1 tablet dan Neurosanbe plus
1x750mg.
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
Hasil: Klien mengatakan sudah tidak terbangun
di malam hari. Waktu tidur 6-7 jam
2. Anjurkan mempertahankan membatasi waktu
tidur siang.
Hasil: Klien mengatakan bahwa ia akan
membatasi waktu tidur siang.
3. Jelaskan pentingnya cukup tidur selama sakit.
Hasil: klien mengatakan ia mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.

EVALUASI HARI-3

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

1 Kamis10/02/2 Ketidakefektifan bersihan jalan
2 napas berhubungan dengan
penumpukan secret.
2 Kamis, Gangguan pola tidur berhubungan
S: Klien mengatakan batuk flu sudah tidak ada
dan sudah bisa bernafas dengan leluasa.
O: - Tidak tampak batuk flu
- Tampak tidak ada hidung berair
- RR 20x/menit
- Suara napas vesikuler
A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
klien teratasi.
P: Pertahankan intervensi:
1. Edukasi klien untuk tidur dengan
posisi semi fowler.
2. Kolaborasi pemberian obat.
S:
10/02/22 dengan obstruksi jalan napas.
- Klien mengatakan sudah tidak
terbangun di malam hari
- Waktu tidur 6-7 jam
O:
- Klien tampak segar saat berinteraksi
dan beraktivitas.
A: Masalah gangguan pola tidur klien teratasi.
P: Pertahankan intervensi:
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
2. Anjurkan membatasi waktu tidur
siang.
 FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

No Hari/Tgl Kegiatan Rasional

1 Senin, 07/02/22 Untuk mengetahui ada atau tidaknya bunyi napas
abnormal.

Auskultasi suara napas

2 Senin, 07/02/22 - Pemeriksaan GDS dilakukan untuk mengetahui
kadar gula dalam darah, juga sebagai salah satu
langkah pengendalian terjadinya diabetes
melitus.
- Edukasi kesehatan dilakukan untuk
meningkatkan pengetahuan lansia tentang
Pemeriksaan GDS dan edukasi kesehatan pemeliharaan kesehatan.

3 Selasa, 08/02/22 Untuk menilai ada atau tidaknya resiko jatuh.

Penilaian Time up and Go Test (TUG

4 Selasa, 08/02/22 Fisioterapi dada adalah salah satu tindakan
mandiri perawat yang dilakukan untuk membantu
mengeluarkan dahak.

Fisioterapi dada