FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Cempaka Tanggal Pengkajian : 12 october 2020

1. IDENTITASKLI :
EN
Nama : Tn. A
Umur : 05-08-1948/ 72 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Seginim Bengkulu Selatan
Tanggal datang : 2015 Lama Tinggal di Panti : 5 tahun
2 DATA
. KELUARGA
Nama : Tn. S
Hubungan : Ayah (meninggal)
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Seginim Bengkulu Selatan Telp :
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Klien mengatakan sering terasa kepala sakit, pusing mendadak , bahu dan
leher terasa kaku, mudah tersinggung

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan jika kambuh upaya mengatasinya di istirahatkan, pergi berobat ke
layananan kesehatan terdekat yaitu klinik

Obat-obatan:
Klien diberi obat Amlodipin 5 atau 10 mg

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
√
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu :
makan
√
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Keadaan umum klien tidak ada masalah hanya
kelelahan

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
 Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada sistem integumen

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak masalah pada sistem hematopoetic

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Terdapat masalah di kepala klien yaitu sakit kepala, pusing tetapi tidak ada
gatal-gatal pada kluit kepala

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Terdapat masalah pada bagian mata klien berupa perubahan
pengelihatan, pengelihtan kabur, dan terkadang sensitif terhadap cahaya

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagian telinga klien hanya
jika mengalami TD tinggi yang parah klien terkadang
 disertai vertigo

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada hidung klien

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Teratur 2x sehari
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada mulut, tenggorokan klien

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagian leher klien hanya terkadang
leher terasa kaku jika TD tinggi

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada pernafasan klien

11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal : √
 nocturnal
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagian kardiovaskuler klien

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / : √
vomiting
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola : √
BAB
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Teratur 1x sehari
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah di bagian gastrointestinal klien

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √

Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Klien BAK 3-4 sehari
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah dibagian perkemihan klien

14 Reproduksi (laki-
. laki)
Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √

Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah : √
sex
Impotensi : √
 Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √
Discharge : √

Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √

Riwayat menstruasi : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √

KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagian sistem reproduksi klien

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √

Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya : √
berjalan
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Biasanya klien sehari-hari sering keluar rungan jalan-jalan ke
depan, hari rabu biasanya ikut kebersihan, pengajian dan hari
jumat ikut senam
Dampak ADL : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagian musculoskeletal klien

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √

Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pada bagain persyarafan klien

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN

. SPIRITUAL :
Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √

Kesulitan : √
dalam
mengambil
keputusan
Kesulitan : √
konsentrasi
Mekanisme : Dalam menghadapi keadaan seperti ini klien selalu √
koping berdoa agar sakitnya
bisa sembuh. Tn. A tidak merasa stress karna
penyakitnya, karena penyakit
seperti ini sudah biasa dialami oleh pada lansia
Persepsi tentang kematian : Dalam keadaan seperti ini jika Tn. A
dipanggil yang maaha kuasa klien
sudah bisa menerima karena klien berpikir semua manusia didunia ini
akan meninngal dan kembali ke
asalnya

Dampak pada ADL : Tn. A masih mampu melakukan aktiviats

sehari-hari dengan mandiri hanya saja
Jika terlalu berlebihan beraktivitas klien mudah merasa kelelahan
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Kebutuhan beribadah Tn. A terpenuhi,
klien sering beribadah sholat 5 waktu
ke masjid dan sering ikut pengajian

 Hambatan : Tn. A mengtakan selama berada di sini

tidak ada merasa terhambat beribadah
meskipun klien berada jauh \dari keluarga anak dan istirinya
karena klien mengatakan alasan
klien datang ke sini sebab keinginannya sendiri yaitu untuk
beribadah lebih mendekatkan diri
kepada allah SWT
KETERANGAN : Tidak terdapat masalah pertumbuhan psikososial
dan spiritual pada klien

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Tampak sedikit kotor dan bau

  Kamar mandi : Tampak sedikt kotor, bau, dan lantainya licin

 Dalam rumah.wisma : Kurang bersih, tampak kotor, dan bau

 Luar rumah : Tampak kotor, banyak sampah berserakan, rumput-rumput juga

mulai meninggi


7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
maksimal Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 (Benar) Hari : Rabu (Benar)
Musim :Hujan (Benar) Bulan : October
(Benar)
Tanggal : 13 (Benar)
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia (Benar) Panti : Tresna
Werda (Benar)
Propinsi : Bengkulu (Benar) Wisma :
Cempaka (Benar)
Kabupaten/kota : Bengkulu Selatan (Benar)
3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada Tn. A
 menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian dan 5 5 Meminta Tn. A berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta Tn. A untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada Tn. A tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). Buku
2). Pena
3). Minta Tn. A untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau

Minta Tn. A untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada Tn. A untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada Tn. A untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tn. A tidak ada mengalami gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil
 Interpretasi hasil:

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 √
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 √
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 √
7. Lebih sering makan sendirian 1 √
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHI 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

A. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

- Klien diberi obat amlodpin 5 atau 10 mg

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : TN. A…………………………… UMUR : 72 TAHUN…………………………….

RUANGAN : CEMPAKA …………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

- Klien mengeluh sering pusing, sakit
kepala
- Sakit kepalanya berdenyut-denyut
- Terasa kaku di kuduk lehernya
- Klien mengatakan sakit kepalanya
datang sewaktu-waktu
- Klien mengeluh pengelihatannya
kabur
DO :
- Klien tampak memegangi
kepalanya
- Klien tampak lemah
- Skala nyeri 5 (sedang)
- TD : 140/90 mmhg
- N : 87 x/ menit
- S : 36.7 °C
- RR : 20 x/ menit
- BB : 53 kg

2. DS :
- Klien mengatakan pandangannya Gangguan pengelihatan Gangguan persepsi
kabur, kesulitan melihat dari jarak sensori
jauh

DO :
- Tampak terjadinya penurunan
ketajaman pengelihatan
- Pengelihatan silau
- Klien tampak menggunakan alat
bantu untuk berjalan berupa
tongkat
3. DS :
- Klien mengeluh pengelihatannya Perubahan sensori Resiko jatuh
kabur
DO :
- Klien terlihat menggunakan tongkat
untuk berjalan
- Klien terlihat berhati-hati bila
menjalankan aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. A…………………………… UMUR : 72 TAHUN…………………………….

RUANGAN : CEMPAKA………………………… NO.REG : ……………………………

TANGGAL TANGGAL
NO. DIAGNOSA PARAF
MASALAH PARAF MASALAH
KEPERAWATAN NAMA JELAS
MUNCUL TERATASI
1. Nyeri akut b.d agen 12 -10- 2020
pencedera fisiologis

2. Gangguan persepsi 12 -10- 2020

sensori b.d
gangguan
pengelihatan

3. Resiko jatuh b.d 12 -10- 2020

perubahan sensori
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :Tn. A…………………………… UMUR : 72 TAHUN…………………………….

RUANGAN : CEMPAKA…………………………… NO.REG : ……………………………

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
1. 12- 10 - 2020 Nyeri akut Setelah di berikan NIC:Manajemen Nyeri
berhubungan intervensi keperawatan
dengan agen selama x24 jam, Mandiri :
pencedera fisiologis diharapkan pasien mampu
menunnjukkan: 1. Mempertahankan tirah baring 1. Meminimalkan stimulasi/
selama fase akut. meningkatkan relaksasi
NOC: Tingkat Nyeri 2. Berikan tindakan nonfarmakologi 2. Tindakan yang
- Dipertahankan pada: untuk menghilangkan sakit menurunkan tekanan
- Ditingkatkan pada: kepala, mis : kompres dingin vaskuler serebral dan yang
1= Berat pada dahi, pijat punggung dan memperlambat/memblok
2= Cukup Berat leher, tenang, redupkan lampu respons simpatis efektif
3= Sedang kamar. dalam menghilangkan sakit
4= Ringan 3. Minimalkan aktivitas kepala dan komplikasinya.
5= Tidak Ada vasokonstriksi yang dapat 3. Aktivitas yang
meningkatkan sakit kepala, mis : meningkatkan
Dengan Kriteria hasil: mengejan saat bab, batuk vasokonstriksi
- Nyeri berkurang panjang, membungkuk. menyebabkan sakit kepala
- Panjangnya episode karena adanya peningkatan
nyeri berkurang tekanan vaskular serebral
- Dapat mengenali 4. Bantu pasien dalam ambulasi
kapan nyeri terjadi sesuai kebutuhan. 4. Pusing dan penglihatan
- Ttv dalam batas kabur sering berhubungan
normal Kolaborasi: dengan sakit kepala.
- Tidak mengalami 5. Berikan obat sesuai indikasi
gangguan tidur Analgesik 5. Menurukan/mengontrol
 nyeri dan menurunkan
rangsang sistem saraf
6. Antiansietas,mis lorazepam, simpatis.
diazepam 6. Dapat mengurangi
tegangan dan
ketidaknyamanan yang
diperberat oleh stres.
2. 12- 10 - 2020 Gangguan persepsi NOC: NIC:
sensori
berhubungan Fungsi Sensori Peningkatan Komunikasi: Kurang
dengan gangguan Penglihatan
pengelihatan Setelah diberikan tindakan
keperawatan .... x 24 jam 1. Lakukan atau atur pengkajian 1. Jadwal pengkajian dan
diharapkan NOC: Fungsi dan skrining penglihatan secara skrining penglihatan diatur
Sensori dibuktikan dengan rutin dan disesuaikan dengan
indicator: pasien
1. Pandangan kabur 2. Pastikan kacamata atau lensa 2. Kacamata atau lensa
2. Penglihatan terganggu kontak yang pasien miliki kontak yang pasien miliki
3. Pusing mempunyai resep terbaru, merupakan resep terbaru,
4. Tekanan pada mata dibersihkan dan disimpan dibersihkan dan disimpan
Dengan level: dengan benar jika tidak dengan benar ketika tidak
1. Berat digunakan digunakan oleh pasien
2. Cukup berat
3. Sedang 3. Sediakan ruang dengan 3. Pencahayaan ruang
4. Ringan pencahayaan memadai disesuaikan dengan
5. Tidak ada penglihatan pasien
Nilai yang diharapkan 4-5 4. Jaga lingkungan tetap rapi 4. Lingkungan yang rapi
membantu pasien dapat
5. Orientasikan klien terhadap terus beraktivitas
lingkungan
6. Letakkan barang yang 5. Meningkatkan keamanan
dibutuhkan atau posisikan bel mobilitas dalam
pemanggil dalam jangkauan lingkungan
 pasien 6. Mempermudah pasien
7. Perhatikan tentang penglihatan dalam berkomunikasi
rabun dan iritasi mata jika
menggunakan obat tetes mata 7. Cahaya yang kuat dapat
menyebabkan rasa tak
nyaman setelah
penggunaan tetes mata
dilator
.
3. 12- 10- 2020 Risiko jatuh NOC: NIC:
berhubungan Kontrol Risiko Manajemen Lingkungan
dengan perubahan
sensori (SDKI) Setelah diberikan tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang aman 1. Mencegah terjadinya
keperawatan .... x 24 jam untuk pasien risiko jatuh
diharapkan NOC: Kontrol 2. Identifikasi kebutuhan 2. Menentukan kebutuhan
Risiko dibuktikan dengan keamanan pasien, berdasarkan pasien terhadap
indicator: tingkat fisik, fungsi kognitif dan keamanan dan
1. Mengidentifikasi faktor sejarah tingkah laku menentukna intervensi
risiko yang tepat
2. Mengenali 3. Sediakan tempat tidur yang 3. Membantu pasien
kemampuan untuk rendah jika diperlukan memudahkan menjangkau
merubah perilaku tempat tidur dan
3. Memodifikasi gaya mengurangi risiko cedera
hidup untuk 4. Batasi aktivitas fisik pada pasien 4. Mengurangi keletihan
mengurangi risiko pada pasien yang dapat
4. Menggunakan fasilitas menyebabkan risiko jatuh
kesehatan yang sesuai 5. Kaji ulang data yang didapatkan 5. Untuk mengurangi risiko
dengan kebutuhan dari pengkajian risiko secara yang akan terjadi
Dengan level rutin
1. Tidak pernah 6. Identifikasi adanya sumber- 6. Untuk mengetahui agensi
menunjukkan sumber agensi untuk membantu yang berpengaruh pada
2. Jarang menurunkan faktor risiko faktor risiko
menunjukkan
 3. Kadang-kadang 7. Pertimbangkan pemenuhan 7. Mencegah terjadinya
menunjukkan terhadap perawatan dan medis resiko yang lebih lanjut
4. Sering dan keperawatan
menunjukkan 8. Instruksikan rencana untuk 8. Untuk mencegah
5. Secara konsisten mengurangi faktor risiko terjadinya cedera dari
menunjukkan faktor risiko
Nilai yang diharapkan 4 9. Diskusikan aktivitas-aktivitas 9. Agar terlaksana tindakan
sampai 5 pengurangan risiko pengurangan risiko secara
berkolaborasi dengan individu efektif
10. Implementasikan aktivitas-
aktivitas pengurangan risiko 10. Mengurangi aktivitas yang
berkolaborasi dengan individu menambah risiko penyakit
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
1. 12-10- 2020 I 1. Mengkaji keadaan umum klien 1. Keadaan umum klien
lemah
2. Menanyakan penyebab sakit kepala klien
2. Klien mengatakan
3. Mengukur TTV klien penyebab sakit kepala karena tensi tinggi
160/90 mmHg
3. TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
P : 20 x/menit
4. Mengkaji tingkat nyeri klien dengan S : 36,7 °C
menggunakan skala PQRST
4. P : nyeri dirasakan di
kepala
Q : nyeri dirasakan berdenyut-denyut
5. Mengkaji lokasi nyeri, itensitas, dan skala
R : nyeri kepala
nyeri S : skala nyeri 5 (sedang)
T : nyeri dirasakan sewaktu-waktu/mendadak
5. Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada kepala dan leher dibagian
belakang terasa kaku, nyeri dirasakan terus-
menerus semakin berat saat berjalan, nyeri
6. Mengobservasi obat-obatan yang diminum
dirasakan pada angka 5
kllien untuk mengatasi sakitnya
6. Klien mengatakan obat
7. Mengobservasi dan menjelaskan
yang biasa diminum jika kambuh yaitu
pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi mulai
Amlodipin 5-10 mg
dari faktor penyebabnya , dan cara mencegahnya
7. Klien tampak mengerti
 tentang penyakit hipertensi, klien terlihat
8. Menganjurkan klien untuk diet rendah memperhatikan dan tampak mengangguk
garam, tidak mengkonsumsi kopi, teh, dan merokok serta akan melakukan saran yang diberikan
perawat

8. Klien menunjukkan
respon berkeinginan dan mau mendengarkan
anjuran perawat

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari pertama )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
2. 12- 10- 2020 II 1. Mengkaji ketajaman pengelihatan, dan mengkaji 1. Klien mengatakan pandangan mata kabur,
adanya masalah dalam pengelihatan klien jika ada batu di jalan klien tidak nampak dan
klien tidak nampak orang yang ada di luar
misal orang lewat dari dalam ruangan
2. Mengobservasi tanda-tanda adanya disorientasi seperti 2. Klien mengatakan apabila melihat kadang
mata kabur dll terasa bayang sehingga klien sulit untuk
mengenali benda-benda di sekitar klien dan
apabila terkena cahaya klien mengatakan
tampak silau
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari pertama )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
NAMA JELAS
3. 12- 10- 2020 III 1. Mengkaji kebutuhan keamanan klien 1. Klien mengatakan jika mau berjalan-jalan
keluar klien menggunakan tongkat karena
jika ada batu klien tidak nampak, klien
berjalan dengan hati-hati
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien 2. Lingkungan sekitar klien tercipta aman tidak
membahayakan bagi klien
3. Mengobservasi keadaan tempat tidur, pencahayaan 3. Tempat tidur klien rendah, pencahayaan di
dan lantai di kamar serta di kamar mandi klien kamar klien cukup terang, lampu di kamar
klien tidak redup/mati, keadaan lantai di
kamar dan di kamar mandi klien sedikit
tampak kotor namun tidak licin
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
1. 13- 10- 2020 I 1. Mengobservasi keadaan umum klien S : Klien mengatakan pusingnya sudah
berkurang, nyeri berdenyut-denyut sudah tidak lagi
2. Mengukur TTV klien
O:
3. Mengkaji ulang status nyeri klien dengan - Keadaan umum klien klien baik
menanyakan kualitas dan skala nyeri - Klien tampak rileks
- Skala nyeri 1
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi - Tanda-tanda vital klien dalam batas
nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat muncul normal
- TTV : TD : 140/90 mmHg
5. Menganjurkan klien untuk teknik pengalihan nyeri N : 84 x/menit
seperti mengajak klien bercerita dengan temannya P : 20 x/menit
atau perawat saat nyeri muncul S : 36, 5 °C
A : Masalah teratasi sebagian

6. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup P : Intervensi di lanjutkan

- Mengukur TTV klien
- Menganjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Menganjurkan klien untuk diet rendah
 garam
- Menganjurkan klien untuk istirahat cukup

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
2. 13- 10- 2020 II 1. Mengobservasi keadaan umum klien S : Klien mengatakan pandangan masih kabur
O:
2. Mengobservasi ulang tanda-tanda disorientasi - Klien tampak tidak menggunakan kaca
seperti mata kabur dll mata
- Klien menunjukkan respon mengangguk
3. Menganjurkan klien menggunakan kaca mata dan menerima saran dari perawat
yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25 %
A : Masalah belum teratasi
4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan yang dapat meningkatkan kesehatan P : Intervensi di lanjutkan
mata seperti wartel, kacang-kacangan dll - Menganjurkan klien untuk menggunakan
kaca mata
- Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
wartel
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO. REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
3. 13- 10- 2020 III 1. Mengkaji lapang pandang klien dan resiko terhadap S : Klien mengatakan pandangan mata masih
cedera/jatuh serta kemampuan klien dalam beraktivitas kabur, klien mengatakan kadang menggunakan
alat bantu kadang tidak dalam beraktivitas
2. Mengorientasi klien terhadap lingkungan yang mudah O :
dikenal dengan tujuan mempermudah klien belajar - Klien tampak jarang menggunakan
beraktivitas tongkat dalam beraktivitas dan berjalan
keluar rungan
3. Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu - Klien tampak berjalan lambat dan berhati-
ketika beraktivitas hati meski menggunakan tongkat

4. Menganjurkan klien menciptakan lingkungan yang A : Masalah teratasi sebagian

aman untuk klien
P : Intervensi di lanjutkan
- Menganjurkan klien untuk
mempertahankan menggunakan tongkat
- Menganjurkan klien untuk menjaga
kebersihan lantai dan lingkungan yang
aman
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari ketiga )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
1. 14- 10- 2020 I 1. Mengobservasi keadaan umum klien S : Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang

2. Mengukur TTV klien O:

- Keadaan umum klien klien baik
3. Memberikan penjelasan pada klien makanan apa saja - Klien tampak rileks dan tenang
yang dapat menyebabkan hipertensi dan makanan apa - Tanda-tanda vital klien dalam batas
saja yang baik untuk di konsumsi normal
- TTV : TD : 140/80 mmHg
4. Menganjurkan klien untuk minum air rebusan daun N : 86 x/menit
alpokat P : 20 x/menit
S : 36, 4 °C
5. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup perhari A : Masalah teratasi sebagain
untuk menghindari stress
P : Intervensi di lanjutkan
6. Menganjurkan klien mempertahankan untuk - Mengukur TTV klien
mengkonsumsi obat Amlopin seperlunya - Menganjurkan klien mempertahankan diet
rendah garam dan menghindari minum
7. Menganjurkan klien latihan fisik seperti berolaraga kopi, teh serta makanan yang dapat
memicu hipertensi
- Menganjurkan klien untuk
 mempertahankan mengkonsumsi obat
Amlodipin
- Menganjurkan klien untuk istirahat cukup
dan berolaraga

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari ketiga )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
2. 14- 10- 2020 II 1. Menyediakan ruangan dan kamar dengan S : Klien mengatakan pandangan pengelihatan
pencahayaan yang cukup masih kabur

2. Menjaga lingkungan tetap rapi O:

- Klien tampat bersemangat mewarnai
3. Meletakkan barang yang dibutuhkan atau mendekatkan namun
barang klien agar mudah di jangkau - Klien tampak bingung dalam memilih
warna dan menentukan, membedakan
4. Memperhatikan pengelihattan mata klien rabun dan warna apa yang dinginkannya seperti
iritasi jika menggunakan obat tetes mata warna hijau di ambil warna biru
- Klien terlihat hanya mampu mengenal
5. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan mata warna merah, hitam, dan putih
dengan baik
A : Masalah belum teratasi
6. Mengajak klien bermain terapi aktivitas kelompok
(TAK) mewarnai yang bertujuan agar klien mampu P : Intervensi di lanjutkan
 mengekspresikan diri, meningkatkan keterampilan,
mengola stress dan membangkitkan percaya diri klien
serta mengenal warna
- Menganjurkan klien untuk
mempertahankan kebersihan mata
- Menganjurkan kien mempertahankan
barang sedekat mungkin dengan klien
agar memudahkan untuk di jangkau

IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari ketiga )

NAMA PASIEN : Tn. A UMUR : 72 TAHUN

RUANGAN : CEMPAKA NO.REG :

PARAF DAN
NO TANGGAL/ JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
NAMA JELAS
3. 14- 10- 2020 III 1. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas S : Klien mengatakan jika berjalan kadang- kadang
sesuai kemampuan menggunakan tongkat

2. Mengingatkan klien untuk mengurang faktor resiko O :

jatuh - Klien tampat tidak menggunakan tongkat
hari ini saat berjalan
3. Menganjurkan klien tetap mempertahankan - Klien mampu berjalan tanpa tongkat
menggunkan tongkat dalam melakukan aktivitas namun lambat dan sangat berhati-hati
sehari-hari
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
- Menganjurkan klien untuk mempertahan
menggunakan tongkat
- Menganjurkan kien jika berkativitas harus
hati-hati
- Menganjurakan klien mempertahankan
lingkungan yang aman