FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

IIK STRADA INDONESIA

Nama wisma : Panti Lansia Strada Tanggal Pengkajian : 15/11/2020

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Tn. S
Umur : 76 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Kertosono, Nganjuk
Tanggal datang : 09 April 2018 Lama Tinggal di Panti 2 tahun 6 bulan
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Ny. T
Hubungan : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kertosono, Nganjuk Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama : Tn. S mengatakan mata sebelah kanan dan kepala terasa nyeri
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Tn S. Berobat di unit pelayanan
kesehatan panti untuk menangani penyakitnya.

Obat-obatan: selama di panti Tn. S tidak mengkonsumsi obat-obatan

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu makan : √

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : Baik dan bisa mandiri

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. Limfe : √

Anemia : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : Gangguan rasa nyaman nyeri

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGA : Gangguan persepsi sensori : Penglihatan b.d dengan penyakit

N

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan membersihkan telinga : √

Dampak pada ADL : -

KETERANGAN : Tidak ada masalah

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √
 Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : Klien biasanya sikat gigi 2x/hari pada saat mandi, klien sering
lupa menggunakan pasta gigi, sehingga ketika mandi perlu di
dampingi untuk mengingatkan
KETERANGAN : Tidak ada Masalah.

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal nocturnal : √

Orthopnea : √

Murmur : √
 Edema : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu makan : √

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : 1x sehari di waktu pagi hari setelah bangun tidur, BAB dengan
cara jongkok.
KETERANGAN : Tidak ada Masalah

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :

Frekuensi : Klien BAK 4x /hari

Hesitancy :

Urgency :

Hematuria :

Poliuria :

Oliguria :

Nocturia :

Inkontinensia :

Nyeri berkemih :

Pola BAK : Klien BAK 4x/hari (normal)

KETERANGAN : Klien BAK 4x/hari pada waktu pagi, siang dan malam hari, BAK
di kamar mandi dengan jongkok, warna urine kuning bening.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : √

Disharge : √

Testiculer pain : √

Testiculer massa : √

Perubahan gairah sex : √

Impotensi : √
 Reproduksi (perempuan)

Lesi :

Discharge :

Postcoital bleeding :

Nyeri pelvis :

Prolap :

Riwayat menstruasi : ..............................................................................................

Aktifitas seksual :

Pap smear :

KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung :

Pola latihan : Setiap hari kamis pagi klien selalu mengikuti senam bersama-
sama.
Dampak ADL : ADL klien tidak mengalami masalah

KETERANGAN : -

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : � √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Tidak ada Masalah

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
 Mekanisme koping : Jika ada masalah klien selalu menceritakan
kepada orang lain dan klien mudah lupa dengan
masalahnya.
Persepsi tentang kematian : Klien tampak bingung apabila ditanya dengan kematian
Dampak pada ADL : Klien bisa melakukannya dengan mandiri.

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien dapat melakukan aktivitas beribadah ketika ada yang
mengingatkan beribadah.
 Hambatan : Klien tidak mengingat waktu ibadah yang benar.

KETERANGAN : Klien kesulitan dalam mengambil keputusan dan sulit konsentrasi karena
mudah lupa. Aktifitas dalam melakukan ibadah klien harus di ingatkan dan di bantu saat
menggunakan alat ibadah.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Kamar klien tampak bersih karena klien suka membersihkannya.

 Kamar mandi : Jenis WC jongkok, bak mandin dari plastik atom kecil untuk memudahkan
lansia ketika mandi, dinding kamar mandi terdapat pegangan, lantai terbuat dari batu-batu
kecil agar tidak licin, keset diletakkan didepan kamar mandi, pencahayaan sangat terang
sinar matahari bisa masuk.

 Dalam rumah.wisma : pemanfaatan ruang sudah sangat baik, jenis perabotan tidak ada yang
membahayakan lansia seperti barang-barangyang sudah pecah dan terbuat dari
kacapencahayaan terang sinar matahari dapat masuk keruangan melalui jendela-jendela
lantai bersih dan tidak licin.

 Luar rumah : Terdapat pegangan didinding-dinding dan pagar selalu tertutup agar lansia
tidak keluar jalan raya.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

 roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : Kamis
Musim : Penghujan, kemarau Bulan : November
Tanggal : Senin
2 Orientasi 5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara : Indonesia Panti : Panti Lansia Strada
Propinsi: Jawa timur Wisma : .............
Kabupaten/kota : Kota Kediri
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi √ 2). Meja √ 3). Kertas √
4 Perhatiandankalkulas 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 √ 2). 86 √ 3). 79 x 4). 72 √ 5). 65 x
5 Mengingat 3 2 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin √
2). Buku √
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1
 2

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil Hasil TUG <14 detik, tidak

ada resiko tinggi untuk jatuh
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 √
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 √
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 -
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 -
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 -
 setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 √
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 -
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

ANALISA DATA

No Data Fokus Penyebab/ Etiologi Masalah

keperawatan

1 Ds : Obtruksi jaringan Gangguan rasa

trabekuler nyaman nyeri
Mengatakan mata
tegang. Nyeri hebat, ↓ berhubungan dengan

lebih sakit untuk meningkatan TIO

Hambatan pengaliran
melihat. aqueus humor

Do : TIO meningkat
    Meringis, menangis
menahan nyeri. ↓
    Sering memegangi
Nyeri
mata.

2 Ds: TIO meningkat Penurunan persepsi

sensori
Menyatakan
 penglihatan kabur, ↓ visual/penglihatan
berhubungan dengan
tidak jelas, penurunan
Gangguan saraf optik serabut saraf oleh
area penglihatan. karena peningkatan
TIO
↓

Perubahan penglihatan
Do:
perifer
    Pemeriksaan lapang
pandang menurun. ↓
    Penurunan
kemampuan Gangguan persepsi
identifikasi lingkungan
sensori penglihatan
(benda, orang, tempat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan meningkatnya TIO

2. Penurunan persepsi sensori visual/penglihatan berhubungan dengan serabut saraf oleh karena
peningkatan TIO

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Gangguan rasa Tujuan : a.          Kaji tingkat a.    Memudahkan

nyaman nyeri. tingkat nyeri untuk
(nyeri) Nyeri hilang atau intervensi
berhubungan berkurang dalam selanjutnya.
dengan
waktu 1x24 jam.
peningkatan
TIO b.         Pantau derajat
Kriteria hasil:
nyeri mata setiap
30 mentit selama
   Klien dapat
masa akut.
mengidentifikasi b.    Untuk
penyebab nyeri. mengidentifikasi
   Klien kemajuan atau
c.          Siapkan
menyebutkan penyimpanan dari
pasien untuk
faktor-faktor yang hasil yang
pembedahan
dapat diharapkan.
sesuai peranan.
meningkatkan
nyeri.
   Klien mampu c.    Setelah TIO pada
melakukan glaukoma sudut
tindakan untuk terbuka,
pembedahan harus
 mengurangi nyeri. segera dilakukan
secara permanent
d.        Pertahankan menghilangkan
tirai baring ketat blok pupil.
pada posisi semi
fowler.

e.          Berikan d.    Pada tekanan mata

lingkungan gelap sudut ditingkatkan
dan terang. bila sudut datar.

f.           Berikan
analgesic yang e.    stress dan sinar
diresepkan peran menimbulkan TIO
dan evaluasi yang mencetuskan
efektifitasnya nyeri.

f.     untuk mengontrol

nyeri, nyeri berat
menentukan
menuvervalasava,
menimbulkan TIO.

2 Penurunan Tujuan: a.       Kaji dan catata.    Menentukan

persepsi ketajaman kemampuan visual.
Peningkatan penglihatan
sensori visual /
persepsi sensori
penglihatan b.    Kaji tingkat
dapat berkurang
berhubungan deskripsi
dalam waktu 1 x fugnsional
dengan serabut
24 jam terhadap
saraf oleh b.    Memberikan
penglihatan dan
keakuratan terhadap
karena kriteria hasil : perwatan
penglihatan dan
peningkatan perawatan.
      klien dapat c.    Sesuaikan
tekanan intra meneteskan obat lingkungan
okuler. mata dengan benar dengan
      Kooperatif kemampuan
dalam tindakan penglihatan.
      Menyadari
hilangnya d.   Kaji jumlah c.    Meningkatkan self
pengelihatan dan tipe care dan
secara permanen rangsangan mengurangi
      Tidak terjadi yang dapat ketergantungan.
penurunan visus diterima Klien.
lebih lanjut
e.    Observasi
TTV.
d.    Meningkatkan
rangsangan pada
waktu kemampuan
penglihatabn
menurun.

f.      Kolaborasi
dengan tim e.    Mengetahui
 medis dalam kondisi dan
pemberian perkembangan
terapi. klien secara dini.

f.     Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl Implementasi TTD Evaluasi TTD

15/11/2 - Meng Kaji tingkat nyeri. S : px mengatakan nyeri sedikit
0 - Memantau derajat nyeri mata setiap 30 mentit berkurang
Jam selama masa akut. O : - Skala nyeri 5
10.00- - Menyiapkan pasien untuk pembedahan sesuai - Wajah px tampak sedikit
11.00 rileks
peranan.
A : masalah belum teratasi
- Mempertahankan tirai baring ketat pada posisi
P : Lanjutkan intervensi
semi fowler.
- Memberikan lingkungan gelap dan terang.
- Memberikan analgesic yang diresepkan peran dan
evaluasi efektifitasnya

15/11/2 - Mengkaji dan mencatat ketajaman S : px mengatakan penglihatan

0 penglihatan masih sedikit kabur
Jam - Mengkaji tingkat deskripsi fugnsional O:-
11.00- terhadap penglihatan dan perwatan A : masalah belum teratasi
11.30 P : lanjutkan intervensi
- Menyesuaikan lingkungan dengan
kemampuan penglihatan.
- Mengkaji jumlah dan tipe rangsangan yang
dapat diterima Klien.
- Observasi TTV.
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi.
16/11/2 - Meng kaji tingkat nyeri. S : px mengatakan nyeri
0 - Memantau derajat nyeri mata setiap 30 mentit berkurang dan px mengatakan
Jam selama masa akut. tidak menahan nyeri lagi
15.00- - Mempertahankan tirai baring ketat pada posisi O : - px tampak sehat
16.00 - Wajah px tampak lebih
semi fowler.
rileks
- Memberikan lingkungan gelap dan terang.
- Keadaan umum px
terlihat kembali normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dan
kolaborasi dengan dokter
16/11/2 - Mengkaji dan mencatat ketajaman S : px mengatakan penglihatan
0 penglihatan sudah tidak kabur lagi
Jam - Mengkaji tingkat deskripsi fugnsional O : visus 6/6
16.30- terhadap penglihatan dan perwatan A : masalah teratasi
17.00 P : Hentikan intervensi
- Menyesuaikan lingkungan dengan
kemampuan penglihatan.
- Mengkaji jumlah dan tipe rangsangan yang
dapat diterima Klien.
- Observasi TTV.
- Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi.

IMPLEMEMTASI KEPERAWATAN