MATA KULIAH : KEPERAWATAN GERONTIK

“PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA”

Oleh :

Daniswaara P.B. (225170100111056)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2024
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Tanggal Pengkajian : 21 November 2023

1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny. S. Jenis kelamin L /P
Umur : 72 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat asal : Kepanjen, Malang

2 DATA :
. KELUARG
A
Nama : .....................................................................................................................
.............
Hubungan : .....................................................................................................................
.............
Pekerjaan : .....................................................................................................................
.............
Alamat : ...................................................................Telp : .......................................
............
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Nyeri tengkuk dan lutut, jantung berdebar, mudah lelah
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Minum obat dan tidur
Obat-obatan:Amlodipine (tidak rutin, hanya diminum saat merasa sakit)

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
 Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan mudah lelah dan jantungnya
berdebar saat beraktifitas, sulit tidur dan sering
terbangun pada malam hari

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah integumen pada Ny. S

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ditemukan masalah hematopoetic pada Ny. S

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit : √
kepala
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak ada sakit kepala maupun gatal pada kulit kepala
5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan matanya kabur dan berair, dari hasil pengkajian, Ny S
tidak menggunakan kaca mata, tidak bisa melihat jarak jauh

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL :
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak terdapat masalah pada
pendengarannya, dari hasil pengkajian, Ny S dapat
berespon dengan baik katas pertanyaan yang
diajukan perawat
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak terdapat masalah pada hidungnya, tidak
ada flu/pilek

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi :
KETERANGAN : Ny. S mengatakan sikat gigi 2x sehari, sehabis makan
Dari hasil pengkajian, didapatkan data bahwa tidak
terdapat masalah gangguan menelan/makan pada klien

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan mempunyai riwayat tiroid dan sakit di tengkuk,
dari hasil pengkajian tidak terdapat lesi/massa di leher, tidak ada
kekakuan
10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak ada batuk ataupun asma, RR =
18x/menit. Tidak ada suara nafas tambahan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan jantungnya berdebar, N:
112x/m
TD : 154/115 mmHg, klien kadang merasa nyeri
jika aktivitas berlebih misalkan setelah
mengikuti senam

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
 Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : 1x/hari
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak ada perubahan pada pencernaannya

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : 4-6x/hari
KETERANGAN : Ny. S mengatakan bahwa tidak ada masalah pada BAKnya

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : √
 Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Menarche sekitar usia 15 tahun menopouse sekitar usia 50
tahun
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak ada masalah pada reprodukinya.
Klien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Senam pagi
Dampak ADL : Mudah lelah
KETERANGAN : Ny. S mengatakan lututnya terkadang nyeri dan ngilu,
khususnya jika setelah mengikuti kegiatan senam pagi. Dari
hasil pengkajian didapatkan skala nyeri 6. Klien tampak
meringis dengan mengelus lututnya, tidak ada bengkak pada
persendian, tidak ada riwayat asam urat. Klien berjalan pelan
tapi tidak menggunakan alat bantu.

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
 Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Tangan Ny.S tampak tremor

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Saat ada maslaah Ny. S memperbanyak
berdoa
Persepsi tentang kematian Takdir yang telah ditetapkan oleh Tuhan
Dampak pada ADL: Pasien membatasi aktifitasnya
.
Spiritual
 Aktivitas ibadah :Sholat 5 waktu, berdoa, berdzikir, bersholawat
 Hambatan : Nyeri pada lutut bila terlalu lama berdiri

KETERANGAN : Ny. S mengatakan tidak masalah apabila lututnyatidak kambuh

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : Tempat tidur Ny.S bersih dan rapi, terdapat alat ibadah di berupa sajadah
dan mukenah di atas kasur.

 Kamar mandi : Kamar mandi bersih, tidak licin dan pada pagian pintu terdapat
 lubang yag berfungsi untuk mengurangi risiko jatuh

 Dalam rumah : Di dalam kamar tampak bersih dan rapi

 Luar rumah : Diluar kamar atau di area luar kamar bersih, terdapat pegangan
tangan di sepanjang jalan untuk memudahkan berjalan

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Ny. S mengatakan bahwa penglihatannya menurun
 Stresor Psikologis: Ny. S mengatakan bahwa tidak punya siapa siapa lagi
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran : Ny.S mengatakan hobi bersih-bersih
 Kebiasaan positif : Ny. S mengatakan bahwa senang mengikuti kegiatan di
panti werda seperti senam dan bimbingan sosial maupun rohani
 Kebiasaan negatif : Ny. S malas bersosialisasi
C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan : Kesehatan merupakan hal yang sangat
penting, jika sakit harus minum obat.
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan: Amlodipine & Propanolol
 Efek samping obat: Tidak ada

8. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

9. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
2. Aspek Kognitif
3. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
4. Resiko Jatuh
5. Kecemasan, GDS
6. Status Nutrisi lansia
7. APGAR
 8. KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor
mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10 10
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5 5
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10 10
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15 15
 Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau 2
orang)
 Skor 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15 15
dengan kursi roda )
 Skor 5= ketergantungan kursi roda, termasuk
pegangan
 Skor 10= berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10 10
8 Penggunaan toilet 0 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10 10
TOTAL 100 100

Interpretasi
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
INDEKX KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
kekamar mandi

B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari hal tersebut
diatas

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi
tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian,

kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,

kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C,
D, E atau F

Ny. S termasuk A yaitu kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian dan kekamar mandi.
ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam) untuk mengukur status kognitif lansia

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
1) Hari : ……………………
2) Tanggal : ……………………
3) Bulan : ……………………
4) Tahun : ……………………
5) Musim : ……………………
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
1) RT/RW : …………………… (atau wisma)
2) Kelurahan : …………………… (atau panti)
3) Kabupaten/kota : ……………………
4) Propinsi : ……………………
5) Negara : ……………………
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi
2) Meja
3) Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93
2). 86
3). 79
4). 72
5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 3
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
 2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : ...................................

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :
Kesimpulan:
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
Ny. S tidak memiliki gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire) untuk mengukur fungsi kognitif

Bena Salah No. Pertanyaan

r
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
√ 2. Hari apa sekarang ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Dimana alamat Anda ?
√ 5. Berapa nomor rumah Anda ?
√ 6. Kapan Anda lahir ?
√ 7. Siapa presiden Indonesia ?
√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu Anda ?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun.
Jumlah 10

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
KUESIONER KUALITAS TIDUR

The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) untuk mengukur kualitas tidur

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 12.00 malam

2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? >2jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 3.40
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 3-4jam
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama seminggu yang
 lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifàDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) à total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamàDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tiduràPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
 > 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamàPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3 2X
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tiduràPertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
7. Terganggunya aktifitas di siang hariàPertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 =0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
 Skor 5-6 = 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Interpretasi Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
TES KESEIMBANGAN
Time Up Go Test untuk mengukurkeseimbangan dan risiko jatuh lansia

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 21/11/2023 18

2 22/11/2023 19

Rata-rata Waktu TUG 18,5

Interpretasi hasil Normal

Interpretasi hasil:
Interpretasi hasil:
Usia Normal Keterangan
60-69 7,9 (+/- 0,9)
70-79 7,7 (+/- 2,3) Hasil TUG tidak
normal/risiko jatuh
80-89 Tanpa alat bantu : 11,0 (+/- 2,2)
Dengan alat bantu : 19,9 (+/- 6,4)
≥90 Tanpa alat bantu : 14,7 (+/- 7,9)
Dengan alat bantu : 19,9 (+/-2,5)

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
Pengkajian Posisi dan Keseimbangan (Sullivan)

No. Tes koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Klien tidak bungkuk 4
2. Berdiri dengan postur normal, menutup Klien mengatakan sedikit pusing 4
mata
3. Berdiri dengan kaki rapat Klien kesulitan karena lututnya 3
sebelah kiri sakit
4. Berdiri pada satu kaki Klien tidak bisa melakukan 1
kegiatan
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi Klien bisa melakukan dengan 2
netral bantuan perawat
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk Klien bisa melakukan dengan 2
bantuan perawat
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki Klien bisa melakukan dengan 2
di depan jari kaki yang lain bantuan perawat
8. Berjalan sepanjang garis lurus Klien bisa melakukan dengan 2
bantuan perawat
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada Klien bisa melakukan mandiri 4
lantai
10 Berjalan menyamping Klien bisa melakukan mandiri 4
11. Berjalan mundur Klien bisa melakukan dengan 2
bantuan perawat
12 Berjalan mengikuti lingkaran Klien bisa melakukan mandiri 4
13. Berjalan pada tumit Klien bisa melakukan dengan 2
bantuan perawat
14. Berjalan dengan ujung kaki Klien bisa melakukan dengan 2
bantuan perawat
Jumlah 38

Keterangan
4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1= Tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai:
42-54= Mampu melakukan aktifitas
28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan
14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 = Tidak mampu melakukan
Geriatric Depression Scale
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0

beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2

dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 0

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score 2

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
FUNGSI SOSIAL LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas dengan bantuan yang saya terima dari keluarga ADAPTATION 1
(teman-teman) saya pada waktu sesuatu mengganggu saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHI 1

mendiskusikan kepentingan bersama dan berbagi pemecahan P
masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1

menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas baru atau membuat perubahan dalam hidup saya

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1

mengekspresikan kasih sayang dan merespon emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga (teman- RESOLVE 1

teman) saya untuk bersama-sama saya

Kategori Skor: TOTAL 5

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skor 2
2). Kadang-kadang : skor 1
3). Hampir tidak pernah : skor 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

1. Pohon Masalah

2. Analisis Data dan Diagnosis

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Kemungkinan

Objektif Masalah
Keperawatan
(label) yang
muncul

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi DO : (D.0008) Risiko

Penurunan Curah
- Nadi : 112x/menit
Jantung
- TD : 154/115 mmHg

DS :

- Jantung pasien
berdebar debar
- Pasien kadang
merasakan nyeri dada
ketika selesai
 melakukan aktivitas
berlebih

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi

Aktivitas dan
DO : (D.0055) Gangguan
Istirahat
Pola Tidur
- Butuh waktu lebih
dari 2 jam untuk tidur
- Tidur hanya 3-4 jam

DS :

- Pasien tidak mampu

tidur selama 30
setelah berbaring
- Sering terbangun di
tengah malam atau
terlalu dini

Neurosensori DO :

- Tidak memakai
kaca mata dan
tidak bisa melihat
jauh
- Tangan tremor

DS :

- Tangan pasien
tampak tremor
- Pasien mengatakan
 matanya berair dan
penglihatannya
kabur

Reproduksi dan
Seksualitas

Nyeri dan
Psikologis DO : (D.0077) Nyeri Akut
Kenyamanan
- Nyeri tengkuk dan
lutut
- Nyeri pada lutut
jika berdiri lama
- Skala nyeri 6
setelah melakukan
senan pagi

DS :

- Pasien mengeluh
nyeri pada lutut
setelah melakukan
aktivtas berat
seperti senam pagi

Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

 Penyuluhan dan
Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial DO : (D.0121) Isolasi

Sosial
- Pasien malas
bersosialisasi

DS :

- Paisen mengatakan
sudah tidak
mempunyai sapa-
sapa lagi

Keamanan dan
Lingkungan DO : (D.0143) Risiko
Proteksi
Jatuh
- Klien berusia 72
tahun
- Hasil TUG klien
menunjukkan
risiko jatuh

DS :

- Klien mengatakan
sering lelah setelah
melakukan
aktifitas
- Klien mengatakan
matanya kabur dan
berair

N DATA PENYEBAB MASALAH

O.
1. Usia 72 tahun Nyeri akut
DO :
- Nyeri tengkuk dan
↓
lutut
- Nyeri pada lutut jika
Degeneratif fumgsi
berdiri lama
seluruh tubuh
- Skala nyeri 6 setelah
melakukan senan
↓
pagi

DS : Degeneratif fungsi
musculoskeletal
- Pasien mengeluh
nyeri pada lutut ↓
setelah melakukan
aktivtas berat Nyeri pada lutut jika
seperti senam pagi berdiri terlalu lama

Nyeri akut

2. Hipertiroidisme Risiko Penurunan Curah

DO :
Jantung
- Nadi : 112x/menit ↓
- TD : 154/115
mmHg Sekresi hormon tiroid
yang berlebihan
DS :

- Pasien kadang ↓
merasakan nyeri
dada ketika Aktifitas simpatik
selesai melakukan berlebihan
aktivitas berlebih
- Jantung pasien ↓
berdebar debar
Beban kerja jantung
menurun
 ↓

Palpitasi, Takikardia

Penurunan curah jantung

3. Kesulitan untuk tidur Gangguan Pola Tidur

DO :

- Butuh waktu lebih ↓

dari 2 jam untuk
tidur Terbangun untuk BAK
- Tidur hanya 3-4
jam ↓

DS :
Terbangun terlalu dini
- Pasien tidak
mampu tidur ↓
selama 30 setelah
berbaring Gangguan pola tidur
- Sering terbangun
di tengah malam
atau terlalu dini

4. Pasien sudah tidak Isolasi Sosial

DO :
memiliki siapa-siapa
- Pasien malas
bersosialisasi ↓

DS :
Malas berinteraksi sosial

- Paisen
mengatakan ↓

sudah tidak
mempunyai Isolasi sosial

sapa-sapa lagi
 5. Usia 72 tahun Risiko Jatuh
DO :

- Klien berusia ↓
72 tahun
- Hasil TUG Kekuatan otot menurun
klien
menunjukkan ↓
risiko jatuh
Nyeri lutut
DS :

- Klien ↓
mengatakan
sering lelah Risiko Jatuh
setelah
melakukan
aktifitas
- Klien
mengatakan
matanya kabur
dan berair

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d Gangguan fungsi metabolik d.d klien tampak meringis dan
mengelus lututnya
2. Risiko Penurunan Curah Jantung b.d perubahan irama jantung d.d jantung berdebar
saat beraktivitas
3. Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur d.d sulit tidur dan sering terbangun si
malam hari
4. Isolasi Sosial b.d Menarik diri d.d pasien malas bersosialisasi
5. Risiko jatuh b.d kekuatan otot menurun
3. Rencara Keperawatan

NO Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. (D.0077) Nyeri Akut Tingkat Nyeri Menurun Manajemen Nyeri

b.d Gangguan fungsi (L.08066) (I.08238)
metabolik d.d klien
tampak meringis dan
Setelah dilakukan intervensi Observasi
mengelus lututnya
keperawatan selama 3 x 24
jam, maka tingkat nyeri
menurun, dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Perasaan depresi
menurun
3. Meringis menurun
Gelisah menurun
Kemampuan
menuntaskan
aktivitas meningkat
Terapeutik
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Idenfitikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis
 untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur,
terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi.
 Teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgesik secara
 tepat
 Ajarkan Teknik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

2. (D.0008) Risiko Curah Jantung meningkat Perawatan Jantung

Penurunan Curah (L.02008) (I.02075)
Jantung b.d perubahan
irama jantung d.d
Setelah dilakukan intervensi Observasi
jantung berdebar saat
keperawatan selama 3 x 24
beraktivitas
jam, maka curah jantung  Identifikasi
meningkat, dengan kriteria tanda/gejala primer
hasil: penurunan curah
jantung (meliputi:
1. Palpitasi menurun dispnea, kelelahan,
2. Takikardia menurun edema, ortopnea,
3. Gambaran EKG PND, peningkatan
aritmia menurun CVP).
 Identifikasi
tanda/gejala
sekunder penurunan
curah jantung
(meliputi:
peningkatan berat
badan,
hepatomegaly,
distensi vena
jugularis, palpitasi,
ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat)
 Monitor tekanan
darah (termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika
perlu)
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor keluhan
nyeri dada (mis:
intensitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presipitasi yang
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12
sadapan
 Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekuensi)
 Monitor nilai
laboratorium
jantung (mis:
elektrolit, enzim
jantung, BNP,
NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat
pacu jantung
 Periksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa tekanan
 darah dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat
(mis: beta blocker,
ACE Inhibitor,
calcium channel
blocker, digoksin)

Terapeutik

 Posisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai (mis:
batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi
lemak)
 Gunakan stocking
elastis atau
pneumatik
intermitten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan
emosional dan
 spiritual
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%

Edukasi

 Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

3. (D.0055) Gangguan Pola tidur membaik Dukungan Tidur (I.05174)

Pola Tidur b.d kurang (L.05045)
kontrol tidur d.d sulit
Setelah dilakukan intervensi
tidur dan sering keperawatan selama 3 x 24 Observasi
terbangun si malam jam, maka pola tidur
hari membaik, dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan sulit tidur
menurun
2. Keluhan sering
terjaga menurun
3. Keluhan tidak puas
tidur menurun
4. Keluhan pola tidur
berubah menurun
5. Keluhan istirahat
tidak cukup menurun
Terapeutik
 Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
Identifikasi faktor
pengganggu tidur
(fisik dan/atau
psikologis)
 Identifikasi
makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
(mis: kopi, teh,
alcohol, makan
mendekati waktu
tidur, minum banyak
air sebelum tidur)
 Identifikasi obat
tidur yang
dikonsumsi
 Modifikasi
lingkungan (mis:
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
 Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal
 tidur rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis:
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau Tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga

Edukasi

 Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor terhadap
tidur REM
 Ajarkan faktor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap gangguan
 pola tidur (mis:
psikologis, gaya
hidup, sering
berubah shift
bekerja)
 Ajarkan relaksasi
otot autogenic atau
cara nonfarmakologi
lainnya

4. (D.0121) Isolasi Sosial Keterlibatan Sosial Promosi Sosialisasi

b.d Menarik diri d.d (L.13116) (1.09313)
pasien malas
bersosialisasi Setelah dilakukan intervensi Observasi

keperawatan selama 3 x 24  Identifikasi

jam, maka keterlibatan kemampuan dengan
sosial meningkat, dengan melakukan interaksi
kriteria hasil: dengan orang lain
 Identifikasi
hambatan
1. Minat interaksi
melakukan interaksi
meningkat
dengan orang lain
2. Minat terhadap
Terapeutik
aktivitas meningkat
 Motivasi
meningkatkan
keterlibatan dalam
suatu hubungan
 Motivasi bersabar
dalam
mengembangkan
suatu hubungan
 Motivasi
berpartisipasi dalam
aktivitas baru dan
kegiatan kelompok
 Motivasi
berinteraksi di liar
 lingkungan
 Diskusikan kekuatan
dan keterbatasan
dalam
berkomunikasi
dengan orang lain
 Diskusi perencanaan
kegiatan di masa
depan
 Berikan umpan
balik positif dalam
perawatan diri
 Berikan umpan
balik positif pada
setiap peningkatan
kemampuan
Edukasi
 Anjurkan
berinteraksi dengan
orang secara
perlahan
 Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
orang lain
 Anjurkan
meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati har
orang lain
 Anjurkan
penggunaan alat
bantu
 Anjurkan membuat
 perencanaan
kelompok kecil
untuk kegiatan
khusus
 Latih bermain peran
untuk meningkatkan
kemampuan
berkomunikasi
 Latik mengekspresi
marah dengan tepat

5. (D.0143) Risiko Jatuh Tingkatan Jatuh Pencegahan Jatuh

b.d kekuatan otot (L.14138).
menurun Observasi

Ekspektasi : Menurun  Identifikasi faktor

Kriteria Hasil : jatuh (mis: usia > 65
1. Jatuh dari tempat tahun, penurunan
tidur menurun. tingkat kesadaran,
2. Jatuh saat berdiri defisit kognitif,
menurun. hipotensi ortostatik,
3. Jatuh saat duduk gangguan
menurun. keseimbangan,
4. Jatuh saat berjalan gangguan
menurun. penglihatan,
5. Jatuh saat naik neuropati)
tangga menurun.  Identifikasi risiko
6. Jatuh saat dikamar jatuh setidaknya
mandi menurun. sekali setiap shift
7. Jatuh saat atau sesuai dengan
membungku kebijakan institusi
 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (mis: lantai
licin, penerangan
kurang)
 Hitung risiko jatuh
 dengan
menggunakan skala
(mis: fall morse
scale, humpty
dumpty scale), jika
perlu
 Monitor
kemampuan
berpindah dari
tempat tidur ke kursi
roda dan sebaliknya

Terapeutik

 Orientasikan
ruangan pada pasien
dan keluarga
 Pastikan roda
tempat tidur dan
kursi roda selalu
dalam kondisi
terkunci
 Pasang handrail
tempat tidur
 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
 Tempatkan pasien
berisiko tinggi jatuh
dekat dengan
pantauan perawat
dari nurse station
 Gunakan alat bantu
berjalan (mis: kursi
roda, walker)
 Dekatkan bel
pemanggil dalam
 jangkauan pasien

Edukasi

 Anjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
 Anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin
 Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan
melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
 Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat

DAFTAR PUSTAKA

Ilmi, M. N., Saraswati, R., & Hartono, H. (2019, October). Analisis Asuhan Keperawatan
Gerontik dengan Masalah Keperawatan Utama Gangguan Pola Tidur dengan Senam
Yoga di Desa Sidoharum Kecamatan Sempor Kabupaten Kebumen. In Prosiding
University Research Colloquium (pp. 331-339).
Ixora, S.K.N. (2017) ‘BUKU MODUL ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENDEKATAN CONTEXTUAL TEACHING LEARNING MODEL PROBLEM
BASED INSTRUCTURE’, Lincolin Arsyad, 3(2), pp. 1–46. Available at:
http://journal.stainkudus.ac.id/index.php/equilibrium/article/view/1268/1127.
Kartikasari, R. (2019). Latihan Keseimbangan Untuk Menurunkan Resiko Jatuh Pada
 Asuhan Keperawatan Gerontik. DIII Keperawatan.
Lusia, D. P. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA LANSIA NY. A
DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR SERTA PENERAPAN SENAM ERGONOMIS
UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS TIDUR DI RW 03 KELURAHAN UJUNG
GURUN KECAMATAN PADANG BARAT KOTA PADANG TAHUN 2019 (Doctoral
dissertation, Universitas Andalas).
Mahiansyah, S. (2023). ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN RESIKO JATUH (Doctoral dissertation, Universitas
Muhammadiyah Ponorogo).
Sandy, A. J. N., & Supriyanti, E. (2023). Penerapan Senam Tera Untuk Mengurangi Resiko
Penurunan Curah Jantung Pada Lansia Dengan Hipertensi. PROSIDING AKADEMI
KEPERAWATAN WIDYA HUSADA SEMARANG, 5(1), 34-38.
Saputri, U. M. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN GANGGUAN POLA TIDUR DI DESA TANJUNGSARI
KECAMATAN BOYOLANGU KABUPATEN TULUNGAGUNG. ASUHAN
KEPERAWATAN LANSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN
POLA TIDUR DI DESA TANJUNGSARI KECAMATAN BOYOLANGU
KABUPATEN TULUNGAGUNG.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I Cetakan
II. Jakarta : Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawata Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I
Cetakan II. Jakarta : Dewan pengurus Pusat Persatuan Perawata Nasional Indonesia
WIJIASTUTI, E. (2023). LAPORAN STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI PADA NY. H DI BPSTW
ABIYOSO YOGYAKARTA (Doctoral dissertation, UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH KLATEN).