FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Mawar Tanggal Pengkajian : Selasa, 27 Februari 2018

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 74 tahun Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat asal : Surabaya
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : -
Hubungan : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
Klien mengatakan sering linu-linu dan kadang-kadang sakit serta terkadang kaku dan
kram pada kaki klien sudah beberapa tahun ini, terutama pada kaki sebelah kanan terasa
semakin linu karena klien sudah jatuh 2x setahun yang lalu, klien tidak mampu berjalan
jauh, naik tangga harus dibantu, sehingga klien tidak mau keluar wisma dan tidak mampu
sholat di masjid karena harus naik tangga saat ke masjid.
P: nyeri kaki terasa sejak beberapa tahun yang lalu
Q: nyeri “linu-linu & cekot-cekot” seperti ditusuk-tusuk
R: lokasi nyeri mulai area lutut hingga kaki bawah, kanan paling terasa, kiri tidak
terlalu
S: Skala nyeri 4
T: Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul ketika bergerak
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Klien mengatakan jika linu dan nyeri klien berisitrahat dan meminum obat dari poli

Obat-obatan:
Klien tidak sedang mengonsumsi obat – obatan, namun terkadang mengonsumsi ketika
sakit linu dan tekanan darah tingginya kambuh (Diclofenac Sodium (PO) 1x50 mg,
Nifedipine (PO) 1x10 mg)

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
 Ya Tidak
Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu : √
makan

Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Klien mengatakan mudah kelelahan ketika banyak

aktivitas namun ketika tidak ada aktivitas pasien
merasa biasa saja, nafsu makannya baik, BB naik dari
49kg menjadi 54kg, tidak ada masalah tidur
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

KETERANGAN : Tidak ada gangguan dalam proses penyembuhan

luka, karena klien tidak memiliki riwayat DM
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √

Pembengkakan kel. : √
Limfe

Anemia : √

KETERANGAN : Konjungtiva mata tidak anemis, klien tidak merasa

lemas dan tidak ada perdarahan.
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit : √

kepala

KETERANGAN : Klien tidak merasa pusing pada saat kunjungan,

namun kadang pasien merasa pusing saat
mengalami tekanan darahnya yang tinggi. Klien tidak
merasa gatal pada kulit kepalanya.
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : √
penglihatan

Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Klien mengatakan mengalami penurunan dalam

penglihatannya dan menggunakan kacamata.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan : √
membersihkan telinga

Dampak pada ADL : Tidak ada

KETERANGAN : Tidak terdapat gangguan dalam pendengaran,

infeksi ataupun riwayat vertigo, klien rajin
membersihkan telinga.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √
 Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Klien tidak pernah merasakan gangguan pada hidung

ataupun infeksi, tidak ada alergi dan obstruksi.

8 Mulut,tenggorokan
.
Ya Tidak
Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

Pola sikat gigi : 2x sehari saat mandi

KETERANGAN : Gigi klien sudah tidak lengkap, masih tersisa 7 buah dan
merupakan gigi asli. Terdapat caries gigi pada gigi
bagian depan bawah dan atas.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : Tidak ada gangguan pada leher klien (kekakuan, nyeri

tekan, massa)

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah dalam pernapasan klien (tidak batuk,

 nafas regular, tidak ada sesak dan suara napas tambahan)

11. Kardiovaskule
r
Ya Tidak
Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal : √
nocturnal

Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : Tidak ada keluhan nyeri dada, saat pemeriksaan fisik

tidak ada edema maupun bunyi jantung tambahan.
(TD: 150/100 mmHg)

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : √

Nausea : √
vomiting

Hemateemesis : √

Perubahan : √
nafsu makan

Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola : √
BAB

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : Klien BAB 1-2 hari sekali

KETERANGAN : Klien tidak pernah mengalami masalah dengan masalah

pencernaan. Klien menghabiskan 1 porsi makan untuk
2x makan yang disediakan panti, menu biasanya sayur,
 lauk ayam atau sering dengan tahu/tempe. Klien tidak
suka makan daging.

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : √

Frekuensi : 7-8 x sehari

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : 7-8 x sehari

KETERANGAN : Klien mengatakan sejauh ini pola eleminasi klien masih

normal, namun klien mengatakan sering terbangun malam
untuk BAK.

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Reproduksi(perempuan)

Lesi : √

Discharge : √

Postcoital bleeding : √

Nyeri pelvis : √

Prolap : √

Riwayat menstruasi : Terakhir menstruasi pada usia 51 tahun

Aktifitas seksual : √

Pap smear : √

KETERANGAN : Tidak terdapat gangguan atau kelainan pada area

reproduksi klien.
15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya : √
berjalan

Nyeri punggung : √

Pola latihan : Klien tidak ikut senam di panti, tidak pernah jalan-jalan
keliling panti
Dampak ADL : Klien seringkali mengalami kesulitan dalam bergerak dan
mengganggu aktivitas klien
KETERANGAN : Klien sering merasakan nyeri pada kaki kanan dan kirinya
karena osteoarthritis, skala nyeri 7 (skala 1-10), klien
berjalan sedikit tertatih dan berjalan dengan pelan-pelan.
Klien memiliki masalah gaya berjalan. Klien memiliki nyeri
di ekstremitas bawah
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 3/5

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : √

Seizures : √

Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Tidak ada keluhan persyarafan pada klien

 5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Saat klien ada masalah atau sedang stres,
klien lebih sering untuk diam saja dan tetap
bersabar.
Persepsi tentang kematian : Klien menganggap kematian adalah takdir dari Allah
SWT yang harus diterima, jadi klien sudah mulai menyiapkan untuk kematian.

Dampak pada ADL : klien tidak mengalami masalah dalam melakukan ADL,
hanya saja berjalan klien terkadang harus pegangan dan tidak mampu berdiri lama
karena linu-linu dan nyeri pada kaki klien.

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Klien rajin shalat 5 waktu, klien melakukan ibadahnya
hanya di kamar karena klien memiliki kesulitan untuk berjalan ke masjid

Hambatan : Klien mengatakan saat sholat terkadang bagian lutut ke

bawah terasa linu dan nyeri sehingga untuk bergerak harus pelan-pelan
saat sholat.

KETERANGAN : Klien mengatakan aktivitas ibadahnya lancar namun terkadang

terhambat untuk melakukan ibadah saat osteoarthritis

6 LINGKUNGAN :
 Kamar : Lantai terbuat dari keramik dan tertata rapi, setiap hari dibersihkan
 Kamar mandi : Kamar mandi bersih, namun sedikit berbau
 Dalam wisma : Kondisi di dalam wisma bersih dan tertata rapi
 Luar rumah : Jalan di sekitar wisma banyak jalan tanjakan dan turunan

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : Nyeri di lututnya membuat klien sedikit khawatir tentang
rutinitas ibadahnya
 Stresor Psikologis : Klien mengatakan tidak ada stressor psikologis yang
cukup berarti
B. Kebiasaan Lansia
  Hobi/kegemaran : Klien menghabiskan waktu luangnya untuk diam di wisma dan
Mengobrol dengan teman satu wismanya
 Kebiasaan positif : Klien senang ngobrol dengan teman sekamar dan tidur di kamar

 Kebiasaan negatif : Tidak ada

C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan
Klien tahu kapan harus menghubungi tenaga kesehatan, namun masih belum
mengerti tentang proses penyakitnya (Osteoarthritis) dan bagaimana penanganan
yang efektif selain menggunakan obat-obatan
D. Riwayat Pengobatan dan efek samping
 Jenis pengobatan
Saat ini klien sedang mengkonsumsi obat untuk Osteoarthritisnya yang berasal dari
poli panti
 Efek samping obat: tidak ada

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
ADL dilakukan secara mandiri
2. Aspek Kognitif
Tidak ada gangguan dalam aspek kognitif, dengan nilai pemeriksaan mmse 28
3. Resiko Jatuh
Klien mengalami keluhan nyeri di kedua kakinya, hal ini menghambat saat klien berjalan
dengan teratih-tatih, ditambah dengan risiko lingkungan yang jalannya naik turun
mengakibatkan timbul masalah risiko jatuh
4. Pemenuhan Kebutuhan Tidur
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari dan tidak bisa tidur lagi
5. Kecemasan, GDS
Klien tidak memiliki masalah kecemasan, Nilai GDS 4
6. Status Nutrisi lansia
Hasil pemeriksaan nutrisi menunjukkan angka 5
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik
KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : - Tanggal : 27 Februari 2018 Jam : 09.27 WIB

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00 WIB
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? >30 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 01.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4-3 jam
5 Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur √
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar

antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas √
tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
 Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu = 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias =0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7
Nilai
1 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5
dengan kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Total 85
(Ketergantungan
Moderate)
Interpretasi
0-20 : ketergantungan penuh
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan moderat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

ASPEK KOGNITIF
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2018 Hari : Selasa
Musim : Hujan Bulan:Februari
Tanggal : 27
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : Panti
Propinsi: -
Wisma : mawar
Kabupaten/kota : Pasuruan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) meja
2) bunga
3) kertas
4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 95 2). 90 3). 85 4). 80 5). 75
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
1) Bunga
2) Meja
3) Kertas
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
1). Bolpoin
2). Lemari
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
“tidak ada, dan, jika, atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
 7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Klien mampu melipat kertas dan dapat

menyalin gambar 2 segi lima
Total nilai 30 28 Tidak ada gangguan kognitif
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

TES KESEIMBANGAN
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 27 Februari 2018 14 detik
2 28 Februari 2018 16 detik
3 1 Maret 2018 15 detik
Rata-rata Waktu TUG 15 detik
 Interpretasi hasil Risiko Jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko tinggi jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0 1
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
 8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0 1
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

STATUS NUTRISI
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
 atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
. belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 5
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
- - - -

- - - -

- - - -