FFORMAT PENGKAJIAN

PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWAWATAN
STIKES ICME JOMBANG

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITASKLIEN :
Nama : Ny. S
Umur : 65Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Konir jatisari arjasa situbondo
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti -
2 DATA KELUARGA :
.
Nama : Ny H
Hubungan : Anak
Pekerjaan : petani
Alamat : Konir jatisariarjasa situbondo. Telp : 085236445678
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri lutut
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien berusaha mengatasi keluhannya dengan menggunakan balsam, dan tetap di bawa jalan
Obat-obatan:
Klien mengatakan beli obat di warung

4. PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA :

FUNGSI FISIOLOGIS

1) Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
KETERANGAN : Klien tidak ada masalah pada kondisi umum

2) Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
Turgor kulit : √
KETERANGAN : Adanya perubahan pigmen pada kulit

3) Hematopoetic
 Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe :

Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada hematopoetic

4)

Kepala

Ya

Tidak

Sakit kepala

Pusing

Gatal pada kulit kepala

Gangguan kulit kepala

:

KETERANGAN

Pasien tidak pernah merasakan pusing

5)

Mata

Ya

Tidak

Perubahanpenglihatan

Pakai kacamata

:
√

Kekeringan mata

Nyeri

Gatal

Photobobia

Diplopia

√
Riwayat infeksi

Kotoranmata

KETERANGAN

Klien sedikit mengalami perubahan pada mata

6) Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √

Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : Klien tidak ada perubahan pada telinga

KETERANGAN : -

7) Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
 Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien tidak menemukan tanda seperti hidung sinus.

8) Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien mengatakan kebiasaan sikt gigi 1x sehari

KETERANGAN : Tidak ada masalah pada tenggorkan dan mulut

9) Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Klien tidak ada masalah pada lehernya

10) Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Klien Tidak ada batuk dan nafas pendek.

11) Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
 Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak terdapat masalah pada palpitasinya

12) Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Baik

KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada pola makan dan pola
BAB

13) Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : baik

KETERANGAN : Klien mengatakan tidak terdapat masalah pada perkemihan

14) Reproduksi (laki-laki)

 Ya Tidak
Lesi :

Disharge :

Testiculer pain :

Testiculer massa :

Perubahan gairah sex :

Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)

Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Manepouse

Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Klien mengatakan sudah lama berhenti menstruasi

15) Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √

Bengkak : √
Kaku sendi : √

Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalah gaya berjalan : √

Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien setiap pagi dan sore selalu erjalan kaki

Dampak ADL : Tidak ada masalah pada ADLnya,

KETERANGAN : Klien mengatakan ketika terus menerus digerakkan terasa sakit.

16) Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
 Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √

Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Klien mengatakan kadang-kadang merasakan tremor

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :
Persepsi tetang kematian : klien pasrah dengan kematian
Dampak pada ADL : klien mengatakan ketika cemas sulit untuk konsentrasi (linglung)
Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien mengatakan kadang-kadang sholat 5 waktu
 Hambatan : klien mengatakan nyeri pada bagian lutut
KETERANGAN : kesulitan mengambil keputusan pada saat cemas

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : tempat tidur kotor

 Kamarmandi :kamar mandi kotor

 Dalamrumah :kotor dan sempit

 Luarrumah : kotor

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1) Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 0

 roda )
7 Naik turun tangga
8 Mengenakan pakaian
9 Kontrol bowel (BAB)
10 Kontrol Bladder (BAK)
Interpretasi hasil :
0-20 Dependen Total
21-60 Dependen Berat
61-90 Dependen Sedang
91-99 Dependen Ringan
100     Independen/Mandiri
(Shah,dkk)
2) Aspek KognitifdenganMMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek
Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatiandankalkulas
i kurangi 7 sampai 5 tingkat.
5 Mengingat
6 Bahasa
5 10 5
5 10 10
5 10 10
5 10 10
Nilai Nilai Kriteria
Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
3 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
9 4 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
 Total nilai 30 23
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat

Kesimpulan : pasien tidak merasa ada gangguan dengan kognitif

3) Tes Keseimbangan
Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4) Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 8
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5) Status Nutrisi
 Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 0
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 1
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 4
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 7
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

*centang pada kolompemeriksaanjikaditemukanindikastor pada lansia

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6) Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

7) Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKOR

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 0
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 0
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 0
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 2
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005