PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ICME JOMBANG
2017

ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas diri klien
Nama : Ny. P
Usia : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : kedungadem
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 27-04-21
Tanggal pengkajian : 28-04-21
No Register : 0025
Diagnosa medis : post op kista ovarium
Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Usia : 29 tahun
Alamat : kedungadem
Hubungan dengan klien: Suami

2. Status kesehatan saat ini

a. Factor Pencetus : penyakit

b. Sifat Keluhan : Hilang Timbul
c. Lokalisasi Dan Sifatnya : Menetap
d. Lamanya Keluhan : kurang lebih 1 bulan
e. Upaya Yang Telah Dilakukan Untuk Mengatasi : Tekhink relaksasi
f. Keluhan Saat Pengkajian : Nyeri Perut
 g. Diagnosa Medik : Kista ovarium

3. Riwayat keluarga
Tidak mempunyai penyakit keturunan

Gambar genogram:

? ?
? ?
59

Keterangan :

: Laki – Laki
: Klien

: Permpuan : Garis keturunan

: Meninggal dunia : Garis perkawinan

? : Usia tidak diketahui ........ : Garis serumah

4. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit-penyakit kronik

sebelumnya, klien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya,klien

tidak pernah diopname sebelumnya dan klien tidak memiliki alergi

terhadap makanan dan obat-obatan. Klien tidak pernah memiliki

penyakit berat seperti ini.

5. Pemeriksaan fisik dan keluhan fisik yang dialami

a. Keadaan umum : composmetis
Vital sign
Tekanan darah : 140/90 MmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36,8
Pernafasan : 24x/m
b. Kepala
Inspeksi : Rambut pendek, lurus, hitam, rambut lembab, kotor.
Palpasi : Tidak ada oedama dan Nyeri tekan
c. Mata
Fungsi penglihatan : Penglihatan normal
Konjungtiva : konjungtiva pucat
Pupil : Normal
d. Hidung
Fungsi penciuman : penciuman normal
Kebersihan : Hidung Bersih
e. Mulut dan tenggorokan
Rongga mulut :
Gigi : sedikit kotor
Lidah : sedikit kotor
Tonsil : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
 Masalah khusus : tidak ada

f. Sirkulasi

g. Nutrisi
- Berat badan : 55 kg
- Tinggi badan : 148 cm
- Status gizi: baik
IMT : 3x1 (dalam 1x makan klien hanya dapat menghabiskan
setengah dari makannya)
Penampilan klinis : Klien tampak lemas
- Diet: tidak
Sebelum sakit :
3x1 dalam sehari (dalam 1x makan klien dapat menghabiskan 1
porsinya)
Saat hospitalisasi:
3x1 (dalam 1x makan klien hanya dapat menghabiskan setengah
dari makannya)

- Cairan .
Tanggal Intake (selama 4 jam) Outake (selama 4 Balance
jam) Cairan
6 Januari Infus : Urine :
2016 Minum : IWL :
Air makanan:
Total : Perdarahan :
Total :

h. Eliminasi
1) BAK
 Kebiasaan berkemih: 3-4 kali setiap hari
 Produksi urine : 200 cc
 Warna urine : kuning
 Kesulitan berkemih : tidak ada
 2) BAB
 Kebiasaan BAB : 1 – 2 kali sehari
 Warna : kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak
 Kesulitan : tidak ada

i. Reproduksi
No Gangguan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan
Ana Kehamilan persalina persalinan persalinan persalina nifas bayi anak
k n n saat ini

j. Pemeriksaan payudara
a. Putting susu : kecoklatan
b. Bentuk Putting : menonjol
c. Areola : tidak ada
d. pengeluran Colostrum : tidak ada
e. Data lain yang perlu ditambahkan : tidak ada
k. Pemeriksaan genitalia
Vagina : Varises
Kebersihan : kurang
Keputihan
 Jenis/warna : tidak ada
 Konsistensi : tidak ada
 Bau : tidak ada
Hemorrhoid : tidak ada
Data yang perlu ditambahkan : tidak ada
l. Neurologi

m. Muskuloskeletal
 n. Kulit
Turgor kulit : hangat
Warna kulit : sawo matang
CRT : baik
data yang perlu ditambahkan : tidak ada

6. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
1) Alat bantu yang digunakan: tidak ada
( ) kacamata
( ) alat bantu pendengaran
b. Persepsi diri
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini:
Kesembuhan terhadap penyakitnya
2) Harapan setelah menjalani perawatan:
Sehat seperti dulu
3) Perubahan yang dirasa setelah operasi:
Nyeri pada luka oprasi
4) Hubungan/komunikasi
a) Bicara Bahasa utama: jawa
( √ ) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
b) Tempat tinggal
( √ ) sendiri
( ) bersama orang lain:
Kehidupan keluarga
a) Adat istiadat yang dianut : jawa
b) Pembuat keputusan dalam keluarga: kepala keluarga
c) Pola komunikasi : baik
 d) Keuangan:
( √ ) memadai
( ) kurang
e) Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
5) Kebiasaan seksual
a) Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut: tidak ada
( ) fertilitas ( ) menstruasi ( ) libido
( ) kehamilan ( ) ereksi
( ) alat kontrasepsi
b) Pemahaman terhadap fungsi seksual
Klien paham
c) Masalah seksual yang dialami:
Tidak ada
6) Pertahanan koping
a) Pengambil keputusan
( √ ) sendiri
( ) dibantu orang lain yaitu suami
b) Yang disukai tentang diri sendiri :
Mampu mengambil keputusan sendiri
c) Yang ingin diubah dari kehidupan:
Tidak ada
d) Yang dilakukan pada saat stres:
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain misalnya diam
e) Apa yang dilakukan oleh perawat agar anda nyaman dan
aman:
 Bina hubungan saling percaya
7) Sistem nilai kepercayaan
a) Siapa atau sumber kekuatan: Tuhan
b) Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda: ya
c) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi):
Klien sering berdoa dan berzikir
d) Kegiatan agama dan kepercayaan yang ingin dilakukan selama
di RS:
Klien tidak melaksanankan sholat 5 waktu namun klien
berdoa dan berzikir
8) Tingkat perkembangan
Usia:
Karakteristik:
7. Data laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal ......................................
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
Limfosit
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
HBSAG

8. Hasil pemeriksaan diagnostik yang lain

1. USG : Kista ovarium tipe musinousum ± 10cm x 10cm
 9. Terapi Medis
Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Indikasi terapi
terapi
28-04-21 a. Meloxca
b. Ketorolac
c. Transami
d. Relaksasi

10. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Klien mengatakan penyakitnya sebagai cobaan
11. Kesan perawat terhadap klien:
.......................................................................................................................
...............................................................................................................
Pengkajian menurut teori Comfort Kolcaba
Klien saat ini membutuhkan pelayanan kesehatan sebagai suatu kebutuhan akan
kenyamanan akibat dari tindakan pasca pembedahan kista ovarium (kistektomi).
TIPE Relief Ease Transcendence
COMFORT
Physical
Phsychospiritual

Environmental

Social

B. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS : Degenerasi Nyeri
Klien mengatakan
1.
nyeri pada bekas
operasi
2. Klien mengatakan
gelisah akibat ovarium Cistomi
nyeri pada bekas
operasi
DO :
 Data Etiologi Masalah
1.Klien tampak Ovari
meringis
2. Klien tampak
gelisah
3. Klien tampak
memengang area Coverektomi
yang sakit
4. Skala nyeri
P : Nyeri
Q : Tertusuk-tusuk Luka operasi
R : Pada luka bekas
operasi
S : Skala 3
T : Hilang timbul Diskontinui

tas
DS : Infeksi ovarium Defisit perawatan diri
1. Klien
mengatakan Cistomi ovari
belum pernah
mandi selama 3
Histerektomi
hari saat berada
dirumah sakit
2. Klien
mengatakan Coverektomi
belum pernah
menggosok gigi Metabolisme menurun
selama 3 hari saat
berada dirumah
sakit
Hipolisis-asam laktat
DO :
berlebih
1. Wajah klien
tampak kusam
2. Gusi klien
tampak kotor Gangguan metabolisme

DEFISIT PERAWATAN
 Data Etiologi Masalah
DIRI

C. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d agen cedera biologi
2) Defisiti perawatan diri b.d kelemahan fisik
3) .........................................................................................
D. INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa NOC NIC
keperawatan
1 28-04-21 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan NIC :
b/d agen keperawatan selama 3x24 Pain Management
cedera jam diharapkan nyeri - Lakukan pengkajian nyeri
biologi pasien berkurang secara komprehensif
NOC : termasuk lokasi,
 Pain Level, karakteristik, durasi,
 Pain control, frekuensi, kualitas dan

 Comfort level faktor presipitasi

- Observasi reaksi
Kriteria Hasil :
nonverbal dari
- Mampu mengontrol
ketidaknyamanan
nyeri (tahu penyebab
- Gunakan teknik
nyeri, mampu
komunikasi terapeutik
menggunakan tehnik
untuk mengetahui
nonfarmakologi untuk
pengalaman nyeri pasien
mengurangi nyeri,
- Kaji kultur yang
mencari bantuan)
mempengaruhi respon

- Melaporkan bahwa nyeri nyeri

berkurang dengan - Evaluasi pengalaman

menggunakan nyeri masa lampau

manajemen nyeri
- Evaluasi bersama pasien
- Mampu mengenali nyeri
dan tim kesehatan lain
(skala, intensitas,
tentang ketidakefektifan
frekuensi dan tanda
kontrol nyeri masa lampau
nyeri)
- Bantu pasien dan keluarga
- Menyatakan rasa nyaman
untuk mencari dan
setelah nyeri berkurang
menemukan dukungan
- Tanda vital dalam
- Kontrol lingkungan yang
rentang normal
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
 pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil

1. Kaji kemampuan
klien untuk
2 28-04-21 Defisiti
melakukan perawatan
perawatan Self care : Activity of diri
2. Bantu klien
diri b.d daily living (ADL)
membersihkan badan
kelemahan Kriteria Hasil klie dengan tissue
basah
fisik  Klien terbebas dari
3. Bantu klien
bau badan mengganti pakaiannya
dengan yang
 Menyatakan
4. bersih
kenyamanan
terhadap
 kemampuan
melakukan ADLS
 Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

E. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Jam Implementasi
keperawatan
28-04-21 1 08:25 1. melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termaksuk lokasi,
kualitas dan faktor presipitas
2. mengunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengentahui
pengalaman nyeri pasien
3. mengajarkan tekhnik relaksasi tarik
nafas dalam (non farmakologi)
4. menganjurkan klien banyak istirahat
memberikan obat/terapi farmakologi

28-04-21 2 10 : 00 1. mengkaji kemampuan klien untuk

melakukan perawatan diri
2. membantu klien membersihkan
badan klie dengan tissue basah
3. membantu klien mengganti pakaiannya
dengan yang bersih
F. EVALUASI
Hari/tanggal/ No Diagnosa Evaluasi TTD
jam keperawatan
Rabu/ 28 / 1 S :
08:25 - klien mengatakan nyeri pada bekas
operasi
- klien mengatakan gelisah akibatan nyeri
pada bekas operasi
O:
- klien tampak meringis
- klien tampak kesakitan
- klien tampak gelisah
- klien tampak memengang area yang
sakit

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. mengunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengentahui
pengalaman nyeri pasien
2. mengajarkan tekhnik relaksasi tarik nafas
dalam (non farmakologi)
3. menganjurkan klien banyak istirahat
memberikan obat/terapi farmakologi