BAB III

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal kunjungan : 10 Maret 2023 Jam masuk : 08.00 WIB

Ruang/kelas : Poli Kandungan Kamar No :-
Pengkajian tanggal : 10 Maret 2023 Jam : 08.30 WIB

IDENTITAS
Nama pasien : Ny. J Nama Suami : Tn. R
Umur : 43 tahun Umur : 45 tahun
Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Gresik Alamat : Gresik
Status Pernikahan : Menikah

STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Pasien mengatakan datang akan suntik hormon GnRH (Tapros) yang ke 5 di Poli
Kandungan RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

B. Keluhan utama saat ini :

Px mengatakan kontrol bulanan, px juga mengatakan ada rasa nyeri pada luka bekas
jahitan post op kista ovarium, setiap pagi px mengeluh nyeri dan kaku pada punggung
sampai ke bekas jahitan post op kista ovarium. Px mengatakan skala yang dirasakan 3
dari 1-10 hilang timbul.

C. Riwayat penyakit sekarang :

Px mengatakan nyeri di punggung setiap saat haid kemudian px melakukan pemeriksan
di RS Anwar Medika. Di RS px dilakukan pemeriksaan USG pada tanggal 22 Juni 2022
untuk mengetahui penyakit px dan agar bisa dilakukan pemeriksaan lanjutan, kesimpulan
dari hasil usg adanya kista ovarium dekstra. Selanjutnya pasien di jadwalkan dan di
operasi di RS Anwar Medika pada tanggal 11 Juli 2022. Terapi selanjutnya pasien
mendapatkan suntikan hormone GnRH (Tapros) selama 6 kali dengan jangka waktu 3
bulan sekali di RSPAL Dr. Ramelan Surabaya.

D. Riwayat penyakit dahulu :

Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes mellitus, Hipertensi, Jantung,
Asma,

E. Diagnosa medik : Post op kista ovarium (dekstra).

 RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 12 Tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : Normal Lamanya : 7 Hari
 HPHT : 06-03-2023 Keluhan : Nyeri saat haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
N Penyu Jen Penol Penyu Infe Perdara
Tahun keha Laserasi Jenis BB Pj
o lit is ong lit ksi han
milan
9 Tidak Sp Bidan Tidak Tidak Tida Tidak Laki- 2,7kg 50cm
1 20 th Bulan ada ont ada ada k ada laki
an ada

Genogram

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : pasien mengatakan tidak KB
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah
3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan : pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki
penyakit seperti DM,HT, dan Jantung

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
Pasien mengatakan tinggal di perkampungan tidak seberapa jauh dari TPS
- Bahaya :
Pasien mengatakan tidak ada bahaya yang mengganggu
- Lainnya sebutkan :
Tidak ada

ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : pasien mengatakan awal mendengar
penyakitnya terkejud dan cemas tetapi dengan berjalannya waktu pasien mencoba
menerima dan sabar dalam pengobatannya
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? Ya
Bila ya bagaimana : menghambat aktifitas pasien sehari hari
c. Harapan yang ibu inginkan : pasien mengatakan selalu berdoa agar segera sembuh
d. Ibu tinggal dengan siapa : Suami dan anaknya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Keluarganya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : pasien mengatakan keluarga selalu
memberi support dalam pengobatannya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) ya, ( ) tidak

5. KEBUTUHAN DASAR :
a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3x sehari
 Nafsu makan : ( √) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ..........................................
 Jenis makanan rumah : Nasi,sayur,ikan
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : pasien mengatakan tidak ada
pantangan makanan

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 4-6 kali
- Warna : Kuning bening
- Keluhan saat BAK : pasien mengatakan tidak ada keluhan
  BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : Coklat
- Bau : Tidak terkaji
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : (√) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 3x /hari
- Waktu : (√) ya, ( ) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : 1x /hari
- Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 4-7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : menggosok gigi sebelum tidur
 Keluhan : tidak ada keluhan

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan tidak bekerja
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : (√) ya, ( ) tidak
Jenisnya : bersepeda
Frekwensi : 1 minggu 1 kali
 Kegiatan waktu luang : hanya menonton televisi
 Keluhan dalam beraktifitas : nyeri punggung sampai bekas jahitan post ops kista
ovarium

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : pasien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : pasien mengatakan tidak minuman keras
 Ketergantungan obat : pasien mengatakan tidak ketergantungan obat

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Metis
 Tekanan darah : 120/85 Nadi : 98x/menit
 Respirasi : 20 Suhu : 36,6 C
 Berat badan : 58kg Tinggi badan : 153 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : normal tidak ada nyeri tekan
Keluhan : pasien mengatakan tidak ada keluhan
Mata :
 Kelopak mata : membuka dan menutup spontan sesuai arahan
 Gerakan mata : bola mata bergerak kesegala arah
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Tidak iterik
 Pupil : Isokor
 Akomodasi : tidak ada minus
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada alergi
 Sinus : Tidak ada kelainan sinus
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : Lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak ada nyeri telan
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya (√) tidak
 Areolla mammae : Berwarna hitam
 Papila mammae : berada di tengah
 Colostrum : Tidak terkaji

Pernafasan
 Jalan nafas : tidak ada hambatan jalan nafas
 Suara nafas . : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak menggunakan otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 98 x/menit
 Irama : S1 S2 tunggal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
 Sakit dada : Tidak ada
 Timbul .: Tidak timbul
 Lainnya sebutkan : Tidak ada

Abdomen
 Mengecil : terdapat lesi pada abdomen
 Linea dan striae : tidak ada
  Luka bekas operasi : ada, horizontal
 Kontraksi : Tidak ada kontraksi
 Lainnya sebutkan : Nyeri punggung hingga keluka jahitan post op kista ovary dexstra

Genitourinary
 Perineum : Tidak terkaji
 Vesika Urinasria : Tidak terkaji
 Lainnyasebutkan : Tidak terkaji

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik
 Warna kulit : Sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ekstrimitas atas dan bawah kekuatan otot
penuh
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan
 Lainnya sebutkan : tidak ada

d. Data Penunjang

e. Data Tambahan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................................................
Surabaya, 10 Maret 2023

Pemeriksa

(2B)
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny J Ruangan / kamar : Poli Kandungan

UMUR : 43 th No. Register : xx-xx-xx

No Data Penyebab Masalah

1. Ds. Agen pencedera fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada
bekas pos ops kista ovarium
dextra (SDKI D.0077 Hal 172)
P : Luka Operasi
Q : Tertusuk tusuk
R : Luka bekas operasi (Perut)
S : 3 (1-10)
T : Hilang Timbul

Do.
- Tampak merintih
sakit
- Tampak memegangi
perut

2. Ds

Do.

3. Ds.

Do.

4. Ds.

Do.
5. Ds.

Do.
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny J Ruangan / kamar : Poli Kandungan

UMUR : 43 Th No. Register : xx-xx-xx

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut b.d Agen 10-03-2023 10-03-2023 2B
pencedera fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny J No Rekam Medis : xx-xx-xx Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi

1 Nyeri Akut Setelah tindakan 1. identifikasi lokasi,
keperawatan 1x15 menit karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat nyeri kualitas, itensitas nyeri.
menurun dengan kriteria
hasil : 2. identifikasi pengaruh nyeri
1. Keluhan nyeri menurun pada kualitas hidup
2. meringis menurun
3. gelisah menurun 3. berikan teknik
nonfarmakologis
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny J Ruangan / kamar : Poli Kandungan

UMUR : 43 Th No. Register : xx-xx-xx
No Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT
Dx Jam Perawat Jam Perawat
1 10/3/23 1. Mengobservasi nyeri Dx 1 :
P : Luka Post op S : Pasien mengatakan
Q : Tertusuk tusuk nyeri pada bekas luka
R : Luka bekas post op post op
S : 3 (1-10) P : Luka Post op
T : Hilang Timbul Q : Tertusuk tusuk
R : Luka bekas post op
2. Mengidentifikasi nyeri S : 3 (1-10)
terhadap kualitas hidup T : Hilang Timbul
- Terkadang menghambat
aktifitas sehari-hari
O:
3. mengobservasi TTV -pasien tampak meringis
TD : 120/85 -pasien tampak
S : 36.6 ⁰C memegangi perut
N : 89 x/menit
RR : 20x/mnt
Spo2 : 99% A : Masalah teratasi

4. Menganjurkan P : Intervensi dihentikan

mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan tinggi protein.

5. Menganjurkan teknik
nonfarmakologi
- Teknik tarik nafas dalam
- Kompres hangat / dingin
Dx. 2 :
S.

P
Dx 3 :.......
S.

P
Dx 4 :.......
S.

P
Dx 5 :.......
S.
O