PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 22 agustus 2019 Jam masuk :

Ruang/kelas : mawar Kamar No :
Pengkajian tanggal : 22 Agustus 2019 Jam :18.10

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.C Nama Suami : Tn. Y
2. Umur : 39th Umur : 46 th
3. Tgl Lahir : 12 februari 1980
4. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa: Jawa
5. Agama :Islam Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Cangkringan Alamat : Cangkringan
9. Status : Menikah

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Klien mengatakan untuk melakukan pemeriksaan kehamilannya
2. Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan sakit kepala sejak tiga hari yang lalu, pusing, oedema pada
bagian kaki sejak 1 hari yang lalu
3. Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat :
Hasil pemeriksaan penunjang Proteinuria +++, Hb 10,6 gr %
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
Klien melakukan pemeriksaan
6. Diagnosa medik : G3P2A0 Pre Eklamsi Berat

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 th Siklus : teratur (√ ) tidak
( )
 Banyaknya : 2x ganti/hari Lamanya : 7 hari
 HPHT : 21-12-2018 Keluhan : Tidak ada

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1. 2005 Tidak ada Normal Bidan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Laki-laki 2800 gr 46cm

2. 2015 Tidak ada Normal Bidan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Laki-laki 3100 gr 48cm

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 C. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : ( √ ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pil kb
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu
4. Masalah yang terjadi : Klien mengatakan sering tidak tertib minum pil kb

D. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
2. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : Tidak ada

2. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan –
 Jenis makanan rumah : klien mengatakan makan nasi, sayur, lauk pauk,
cemilan dan minum air putih banyak karena sering merasa haus ±1-2 L
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada
b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 5-6 x/hari
- Warna : kuning keruh
- Keluhan saat BAK : tidak ada
 BAB
- Frekwensi : 2 kali sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak (pagi hari dan malam sebelum tidur)
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2 hari sekali
- Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : klien mengatakan tidur siang pukul 13.00-14.00 (±1 jam),
malam tidur pukul 21.00 (±8-9 jam).
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan rutin mengerjakan
pekerjaan rumah tangga
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

  Olah raga : ( ) ya, ( √ ) tidak
Jenisnya :.
Frekwensi :
 Kegiatan waktu luang : menonton televisi
 Keluhan dalam beraktifitas :

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : klien mengatakan tidak minum alkohol
 Ketergantungan obat: klien mengatakan tidak ketergantungan obat
 Lainnya : tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran :
composmentis
 Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi :88x /menit
 Respirasi : 24x/m Suhu : 36,5C
 Berat badan : 78 kg Tinggi badan : 154cm
 LILA : 34cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Normal, rambut berwarna hitam panjang dan sedikit ikal, tidak ada
rontok, tidak ada ketombe, bersih tidak ada benjolan

Keluhan : Klien mengatakan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu dan pusing.

Mata :

 Kelopak mata : sedikit oedem

 Gerakan mata : simetris
 Konjungtiva : an anemis
 Sklera : an ikterik
 Pupil : peka terhdap cahaya
 Akomodasi : pandangan mata tampak kabur
 Lainnya sebutkan : tidak ada
Hidung :

 Reaksi alergi : tidak ada

 Sinus : tidak ada sinusitis
 Lainnya sebutkan : tidak ada polip
Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : gusi bersih, tidak ada caries gigi

 Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
 Lainnya sebutkan : gigi dan mulut bibir basah, lidah merah
Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak

 Areolla mammae : Hiperpigmentasi
 Puting : menonjol
Pernafasan

 Jalan nafas : tidak ada sumbatan

 Suara nafas : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
 Lainnya sebutkan : tidak ada retraksi dinding dada

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 88x/m

 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada :tidak ada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : -

Abdomen

 Linea dan striae : Linea nigra

 Kontraksi :
 Hasil Pemeriksaan LEOPOLD :
 Leopold 1 : TFU 31 cm
 Leopold 2 : Bagian perut kanan ibu teraba keras seperti papan (Punggung)
bagian kiri ibu bagian kecil tidak rata (ekstremitas). DJJ 140x/m
 Leopold 3 : Bagian terendah janin teraba melenting dan keras tidak dapat
digoyangkan, letak kepala.
 Leopold 4 : Bagian terendah janin sudah masuk PAP. Jari-jari penolong
dapat bertemu (Konvergen)
 Lainnya sebutkan : Kontraksi kadang-kadang belum teratur

Genitourinary
Perineum : Tidak ada luka/jahitan
Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Vesika Urinaria :
Kebersihan : terdapat pengeluaran pervagina lendir berwarna putih, kental, tidak
berbau
Lainnya sebutkan : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : Elastis

 Warna kulit : Kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Edema tungkai: Oedema pada tungkai bawah bagian kanan dan kiri
 Reflek patella: Refleks patela kanan dan kiri positif
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : -
4. Data Penunjang
1) Laboratorium : 22 agustus 2019
No. Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Hb 10,6gr%
2. Urine
Proteinuria +++

2) USG :-
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat:
- Nifedipin 100mg oral 3x sehari
- Infus RL 500cc, 20tpm
- Injeksi MgSO4, IM 5mg (12,5 cc larutan MgSO4 40%)

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 5. Data Tambahan
- Pemeriksaan dalam dilakukan oleh Dokter Pukul : 19.20 WiB, Dinding Vagina
normal Portio Lunak, Pembukaan servik Belum ada Pembukaan, Ketuban Utuh,
Presentasi Fetus Kepala Posisi Letak belakang kepala, Penurunan bagian terendah
Hodge I.
- ANC 5x di Dokter Swasta. Keluhan-keluhan Trimester I mual, muntah, Trimester II
pusing, Trimester III pusing, bengkak pada ekstremitas bawah,

Yogyakarta, 22 Agustus 2019

Pemeriksa

(..................................................)

E. ANALISA DATA

Tanggal/ jam Data fokus Etiologi Problem

22 agustus 2019 Ds : Risiko

ketidakstabilan
Klien mengatakan tekanan darah
merasa sakit kepala (00267)
sejak 3 hari yang lalu

Klien mengatakan
merasa pusing.

Do :

- Td 170/110
mmHg
- Pandangan kabur.
- Proteinuria +++

22 agustus 2019 Ds: Risiko gangguan

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Klien mengatakan hubungan ibu-janin
merasa sakit kepala (00209)
sejak 3 hari yang lalu

Klien mengatakan
merasa pusing.

Do :
- Proteinuria +++
- Oedem pada
wajah, kaki kanan
dan kaki kiri.
- Diberikan
MgSO4, Nifedipin
- Hb 10,6 gr%
- Td 170/110
mmHg

22 agustus 2019 Ds : Kelebihan asupan Kelebihan volume

cairan cairan (00026)
Klien mengatakan
banyak minum air
putih ±1,5-2 L
karena merasa sering
haus.
Do :
- Oedem pada
wajah, kaki kanan
dan kaki kiri.
- Proteinuria +++
- Td 170/110
mmHg

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DiagnosaKepera Tujuan Dan Intervensi (NIC) Rasional

watan KriteriaHasil (NOC)

1 Risiko Keparahan hipertensi Pencegahan syok 1. Untuk

ketidakstabilan (2112) (4260) mengetahui
tekanan darah Setelah dilakukan 1. Monitor status status sirkulasi
(00267) tindak keperawatan sirkulasi pasien
selama 3x 24 jam (misalnya 2. Untuk
keparahan hipertensi tekanan darah, mengetahui
akan ditingkatkan dari kekuatan dan apakah ada
level 2 (besar) ke level kualitas nadi). masalah atau
2 (ringan) dengan 2. Periksa urin tidak
kriteria hasil : terhadap 3. Untuk
1. Tekanan darah adanya protein mencegah syok

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 dalam batas sesuai 4. Untuk
normal kebutuhan. membantu
2. Pandangan tidak 3. Berikan cairan pernafasan
kabur melalui IV
3. Tidak sakit kepala sesuai
4. Tidak pusing kebutuhan
4. Berikan
oksigen dan
atau ventilasi
mekanik
sesuai
kebutuhan.
Pengaturan
hemodinamik
(4150)
1. Jelaskan
tujuan 1. Agar pasien
perawatan dan memahami
bagaimana tindakan apa
kemajuan yang akan
diukur dilakukan
2. Monitor kadar 2. Untuk
elektrolit mengetahui
3. Berikan obat kadar elektrolit
vasodilator 3. Untuk
dan membantu
vasokontriktor melebarkan
4. Minimalkan pembuluh darah
stress 4. Agar pasien
lingkungan tidak cemas
5. Berkolaborasi 5. Agar dokter
dengan dokter melakukan
sesuai tindakan yang
indikasi. tepat sesuai
indikasi.

2 Risiko gangguan Status Maternal: Perawatan Prenatal

hubungan ibu- Antepartum (2509) (6960)
janin (00209) Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
gangguan mengetahui
tindakan keperawatan
hipertensi gangguan yang
selama 3x24 jam. (misalnya terjadi pada
Status Maternal: tekanan darah, pasien.
Antepartum edema 2. Mengetahui
ditingkatkan dari level pergelangan denyut jantung
2 (Deviasi yang cukup kaki, tangan janin
besar dari kisaran dan wajah, dan 3. Mengetahui
proteinuria) gerakan janin
normal) ke level 4
2. Monitor denyut 4. Mengetahui
(Deviasi yang ringan jantung janin presentasi janin
dari kisaran normal). 3. Monitor 5. Mengetahui
Dengan kriteria hasil: gerakan janin TFU
1. Tekanan Darah 4. Monitor 6. Agar pasien
dalam batas presentasi janin mengetahui
5. Ukur tinggi terkait tanda

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 normal fundus dan bahaya
2. Tidak ada protein bandingkan kehamilan dan
urine denga usia melaporkannya
gestasi apabila ada.
6. Instruksikan 7. Agar pasien
pasien mendapatkan
mengenai tanda terapi yang
bahaya yang sesui kondisi
harus segara pasien.
dilaporkan
7. Kolaborasikan
dengan tim
kesehatan
lainnya.

3 Kelebihan volume Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan

cairan (00026) (0601) (4120)
Setelah dilakukan 1. Monitor intake 1. Mengetahui
dan output intake dan
tindakan keperawatan
cairan output cairan
selama 3x24 jam. 2. Monitor tanda- 2. Agar TTV
Keseimbangan tanda vital pasien dalam
cairanditingkatkan dari 3. Kaji lokasi dan batas normal
level 2 (banyak luas edema 3. Agar
Terganggu) ke level 4 4. Berikan terapi mengetahui
(Sedikit Terganggu). IV seperti yang tanda dan gejala
ditentukan kelebihan cairan
Dengan kriteria hasil:
5. Monitor 4. Terapi IV untuk
1. Tidak ada edema maknan/cairan pemenuhan
2. Keseimbangan yang cairan sesui
intake dan output dikonsumsi dan kesehatan
TTV dalam batas hitung asupan pasien
normal kalori harian 5. Agar
6. Batasi diet mengetahui
yang menyebab kalori yang
kan retensi dibutuhkan
cairan (garam, pasien
makanan 6. Agar tidak
mengandung terjadi retensi
natrium) cairan yang
Konsultasikan berlebih
dengan dokter 7. Tindakan
jika tanda dan kolaboratif
gejala kelebihan untuk mengatasi
volume cairan kelebihan
menetap volume cairan

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta