Ethnicity, Value, and Belief

A. Etnisitas
1. Budaya dalam sekolah

□ Jawa
□ Non jawa
B. Nilai dan Keyakinan
1. Apakah ada perbedaan agama di dalam sekolah

□ Tidak ada
□ Ada

Vital Statistik
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

2. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
3. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
4. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
5. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
6. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
 □ ≥ 6 jam
7. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
8. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari