FORMAT PENGKAJIAN BAYI

FORMAT PENGKAJIAN BAYI

Nama Mahasiwa : ……………………….
Tempat Praktek : ………………………..
Pembimbing Klinik : ......................................
Tanggal pasien dirawat di Perinatologi : ...................
Tanggal Pengkajian : ………………………..

DATA BAYI
Nama Bayi : Berat badan Lahir :
Jenis kelamin : L/P Berat Badan Sekarang :
Tanggal lahir : PB :
Usia gestasi : Apgar score menit ke 5 :

DATA ORANG TUA

IBU AYAH
Nama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
G..P..A..
Alamat

A. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Beri tanda chek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah
ini. Gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek’s
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Rooting ( )
Glabela ( ) Galant’s ( ) Startle ( ) Asimetric Tonic ( )
Balbinski ( ) Ekstruksi ( )

2. Tonus/aktivitas
Aktif ( ) Lemah ( ) Kejang ( )
Menangis keras ( ) Merintih ( ) Melengking ( )
Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
Fontanel anterior : lunak ( ) menonjol ( ) cekung ( )
 Gambaran wajah : simetris ( ) asimetris ( )
Bentuk Kepala: Normal ( ) Caput suksedanium ( ) Cephal
haematom ( ) Hydrocephal ( ) Anencephal ( )
Makrocephal ( ) Mikrocephal ( )

4. Mata :
Sclera : Ikterik ( ) Tidak ikterik ( )
Conjungtiva : Anemis ( ) Tidak anemis ( )
Palpebra : Edema ( ) Tidak Edema ( )
Bentuk : Normal ( ) Strabismus ( ) Cekung ( )
Nigtagmus ( )
Perdarahan : Ada ( ) Tidak Ada ( )
Lain-lain :

5. Hidung :
Bentuk hidung : simetris ( ) asimetris ( )
Nafas cuping hidung : Ada ( ) Tidak Ada ( )

6. Mulut
Bentuk : Normal ( ) Labio Skizis ( )
Labio palato skizis ( )
kebersihan : Bersih ( ) kotor ( )
Luka pada bibir : Ada ( ) Tidak ada ( )
Lidah : Kotor ( ) Tidak kotor( )
Pemasangan alat bantu pemberian nutrisi: OGT ukuran? Jenis cairan?
Jumlah cairan yang diberikan per 24 jam?

7. Leher
Kelenjar thyroidea : Bengkak ( ) Tidak Bengkak ( )
Struma : Ada ( ) Tidak ada ( )
Torticolis : Ada ( ) Tidak ada ( )

8. Toraks
Bentuk simetris ( ) asimetris ( )
Retraksi ( ), sebutkan dimana retraksinya (suprasternal, interkosta,
epigastrium)
a. Paru-paru :
 Suara nafas kanan dan kiri: sama ( ) Tidak sama ( )
 Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar ( ) tidak terdengar ( )
Menurun ( )
 Suara nafas : vesikuler ( ) ronchi ( ) cracles ( ) wheezing ( )
 Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( ) Sebutkan..........
 Frekuensi: ........................x/menit
b. Jantung : murmur ( ) gallop ( )
 Reguler ( ) irreguler ( )
Frekuensi : .............x/mt
Ictus Cordis: teraba / tidak, jelaskan........
Pemasangan alat bantu nafas: nasal kanul/ventilator/CPAP (jelaskan)

9. Punggung
Bentuk : Normal ( ) Lordosis ( )
Kiposis ( ) Skoliosis ( )
Spina bifida : Ada ( ) Tidak ada ( )
Meningocele : Ada ( ) Tidak ada ( )

10. Abdomen :
Bentuk : Normal ( ) Skapoid ( ) Distensi ( )
Omfalokel ( )
Bising usus : Tidak terdengar ( ) Ada : …………x/mnt
Perkusi abdomen : Tympany ( ) Hypertimpany ( ) Pekak ( )
Tali pusat Normal ( ) Layu ( ) Omphalitis ( )
Cubitan kulit perut : normal ( ) 2 detik ( ) >2 detik ( )

11. Genital
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal ( ) Hipospadia ( ) Epispadia ( )
Hermaprodite ( )
Scrotum : Ada ( ) Tidak ada ( ) Hidrokel ( )
Lain-lain : ..............................................................................

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora : Ada ( ) Tidak ada ( )
Labia minora : Ada ( ) Tidak ada ( )
Hemaprodite : Ya ( ) Tidak ( )
Lain-lain : .........................................................................................

Apakah bayi terpasang alat bantu eliminasi (kateter)? Jika iya jelaskan
kenapa bayi dipasang kateter?

12. Anus : Ada ( ) Atresia ani ( )

13. Ekstremitas Atas dan Bawah

Jumlah jari tangan Lengkap ( ) Tidak lengkap................buah
Jumlah jari kaki : Lengkap ( ) Tidak lengkap…………buah
Polidaktili : Ada ( ) Tidak ada ( )
Sindaktili : Ada ( ) Tidak ada ( )
Paralisis .................................... : Ada ( ) Tidak ada ( )
Fraktur .................................... : Ada ( ) Tidak ada ( )
 Pemasangan alat: infus?jelaskan dimana? Berapa tetes permenit/ cairan
yang diberikan apa?

14. Kulit
a. Warna : pink ( ) jaundice ( ) biru/pucat ( )
b. Kramer : Ada ( ), Sebutkan Tidak Ada ( )
c. Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) seluruh tubuh ( )
d. Waktu pengisian kapiler : .......... dtk

15. Suhu :
a. lingkungan : penghangat radian ( ) inkubator ( )
suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
0
b. suhu kulit : ................................................ C

B. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : ...............................................................
2. Bidan/dokter : ...............................................................
3. Penkes yg didapat : ...............................................................
4. HPHT : ...............................................................
5. Kenaikan BB selama hamil: ...............................................................
6. Komplikasi kehamilan : ...............................................................
7. Komplikasi obat : ...............................................................
8. Imunisasi TT : ...............................................................
8. Obat-obatan yg didapat : ...............................................................
9. Riwayat hospitalisasi : ...............................................................
10. Golongan darah ibu : ...............................................................
11. Kehamilan direncanakan : ya ( ) tidak ( )

C. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Rubella ( ) Hepatitis ( ) Chlamidia ( ) VDRL ( ) GO ( )
Herpes ( ) HIV ( )

D. RIWAYAT PERSALINAN ( Intranatal)

1. Lama persalinan : ...............................................................
2. Komplikasi persalinan : ...............................................................
3. Terapi yang diberikan : ...............................................................
Jenis dan jumlah : ...............................................................
Lama pemberian : ...............................................................
4. Ketuban Pecah Dini : ..........................................................
5. Anestesi yang diberikan : ...............................................................
6. Mekonium : ada ( ) tidak ( )

E. RIWAYAT KELAHIRAN:
1. Presentasi : ...........................................................
2. Bayi tunggal/kembar: (bila bayi kembar, jelaskan kondisi bayi yang lainnya)
3. Cara melahirkan : spontan ( ) bantuan forcep ( ) Cesar ( ) Lainnya, sebutkan....
4. Tempat melahirkan : .........................................................
5. Dilakukan IMD atau Tidak:
6. Tindakan medis yang dilakukan saat kelahiran bayi (jelaskan): misalnya dipasang
nasal canul brp liter oksigen, diberikan obat IV, dilakukan resusitasi neonatus, dll

F. NUTRISI
Reflek hisap : Ada Belum ada
Reflek menelan : Ada Belum ada
ASI, on demand : Ya Tidak
Colostrums : Ya Tidak,
Alasan…………………………………………..
PASI : Ya Tidak, Alasan : ..........................................
Jenis : ..............................................................................................
Apakah bayi diberikan Total Parenteral Nutrisi? Jika ya jelaskan cairan apa yang
diberikan dan berapa tpm pemberiannya?

G. ELIMINASI
Miksi : Belum Sudah …………x/24 jam
Mekonium : Belum Sudah …………x/24 jam
Konsistensi : ...
Warna : ...

F. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas,
sebutkan......

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya: menerima/menolak
2. Penerimaan suami dan keluarga terhadap kelahiran bayinya:
menerima/menolak
3. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga: kurang baik/baik/tidak baik
4. Keluarga yg masih tinggal serumah: mertua/kakak kandung/orang tua
sendiri/lainnya sebutkan.....................

H. Pengkajian Nyeri pada Bayi (NIPS): tulis jumlah skor, interpretasinya dan
tindakan apa yang digunakan untuk mengurangi nyeri

J. Apakah bayi dilakukan pemberian Fototerapi? Jika iya jelaskan mulai kapan
dan jelaskan bagaimana pengaturan pemberian cairan untuk mencegah
dehidrasi pada bayi?

K. Apakah bayi dirawat di inkubator? Jika ya sebutkan suhu inkubator

L. Test Diagnostik
= Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
No Jenis Obat Cara Pemberian Dosis Indikasi

XIV. Data Tambahan (Jika ada tambahan yang belum dimasukkan, silahkan
ditambahkan)

............................,.....................................20....
Pemeriksa

(Nama dan NIM)