Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NIM : Jam pengkajian :
Tempat Praktik : Askep ke../minggu… :

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………........
Jam MRS : …………………………………………………………………........
DiagnosaMedis : …………………………………………………………………........

b. Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Status Pernikahan : …………………………………………………………………........
Alamat : …………………………………………………………………........
Hubungan dengan : …………………………………………………………………........
klien
2. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Program PendidikanProfesiNers 1
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu :

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : ……………………………………
b. Kecelaakan : ……………………………………
c. Pernah dirawat : ……………………………………
d. Operasi : ……………………………………
2. Alergi (obat, makanan, plester) : …………………………………….
3. Imunisasi : ……………………………………
4. Kebiasaan :
jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok
Kopi
Alkohol

5. Obat-obatan
a. Lamanya : ……………………………………………
b. Macam : ……………………………………………
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 2
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Genogram :

Program PendidikanProfesiNers 3
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Selama sakit
a Pekerjaan ……………………………… ………………………………
b Olah raga rutin ……………………………… ………………………………
c Alat Bantu jalan ……………………………… ………………………………
d Kemampuan ……………………………… ………………………………
melakukan ROM
e Terapi ……………………………… ………………………………

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu ……………………………… ………………………………
1 :Butuh bantuan
memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain ……………………………… ………………………………
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan
(Grooming) orang lain
1 : Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
Berpakaian/ber 0 : Tergantung ……………………………… ………………………………
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia ……………………………… ………………………………
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar 0 : Inkontinensia (tidak
(Bladder) teratur atau perlu
enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung ……………………………… ………………………………
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu ……………………………… ……………………………
1 : Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobili 0 : Immobile (tidak ……………………………… ………………………………
tas mampu)
1 :Menggunakan kursi

Program PendidikanProfesiNers 4
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

roda
2 : Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu ……………………………… ………………………………
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
• Bedrest / dibantu perawat
• Kruk / tongkat / walker. 15
• Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
• Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
• Lemah tidak bertenaga. 10
• Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0
• Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 5
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Paliatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Provocatif : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Quality : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Region : ………………………………………………………………………

Scale : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Time : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 6
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Data Obyektif : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Balance Cairan : (tanggal dan jam):…………………………………….
Input Output
Makan Urin
Minum Feses

Program PendidikanProfesiNers 7
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Air metabolisme IWL

Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………
1. Oksigenasi
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 8
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. Selama Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b. SelamaSakit
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : ………………………………………………………………………
GCS :………………………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 9
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Vital Sign : TD :……………mmHg

Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : …………………………………
Kekuatan/isi :…………………………………
Respirasi : Frekuensi :……………x/mnt
Irama : …………………………………
Suhu :…………….oC
b. Kepala :
KulitKepala :………………………………………………………………………
Rambut :………………………………………………………………………
Muka :………………………………………………………………………
Mata : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hidung :………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………
c. Leher :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Dada : Bentuk : ………………………………………………………
1) Pulmo : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
2) Cordis : Inspeksi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Auskultasi :…………………………………………………………
e. Abdomen
Inspeksi : ……………………………………………………………
Auskultasi : ……………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………

Program PendidikanProfesiNers 10
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Perkusi : ……………………………………………………………
f. Genetalia
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
g. Rectum :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
h. Ektremitas :
DS : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
a. Status Neurologi (untuk pasien dengan gangguan neurologis*)
Saraf – saraf cranial
1) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ...........................................................................
2) Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ...........................................................................
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Konstriksi pupil : ...........................................................................
b) Gerakan kelopak mata : ...........................................................................
c) Pergerakan bola mata : ...........................................................................
d) Pergerakan mata ke bawah & dalam ............................................................................ :
4) Nervus V (Trigeminus)
a) Sensibilitas / sensori : ...........................................................................
b) Refleks dagu : ...........................................................................
c) Refleks cornea : ...........................................................................
5) Nervus VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : ...........................................................................
b) Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan ........................................................................... :
6) Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ...........................................................................

Program PendidikanProfesiNers 11
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

a) Refleks menelan : ...........................................................................
b) Refleks muntah : ...........................................................................
c) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .......................................................................
d) Suara : ...........................................................................
8) Nervus XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................
b) Mengangkat bahu : ...........................................................................
9) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : ...........................................................................

8. Psikososio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
………………………………………………………………………………………………...........
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
………………………………………………………………………………………………...........
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
………………………………………………………………………………………………...........
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
………………………………………………………………………………………………...........

cara mengatasinya :…………………………………………………………………………............

pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :

Program PendidikanProfesiNers 12
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

….……………………………………………………………………………..................................
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya:………………………………………………................
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:……………………………………….............
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari…………………………………………………………………...........
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan :………………………………………………............
Keyakinankliententangperistiwa/masalahkesehatan yang sekarangsedangdialami:
………………………………………………………………………………………………...........
9. PemeriksaanPenunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil

PemeriksaanRadiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

10. TerapiMedis :
JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Cairan IV

Obat parenteral

Program PendidikanProfesiNers 13
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Obat peroral

ObatTopikal

Program PendidikanProfesiNers 14
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… DiagnosaMedis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 15
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 16
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Program PendidikanProfesiNers 17
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .
2. .
3. .
4. .

Program PendidikanProfesiNers 18
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Namaklien : …………………………… No. Register:……………..……

Umur : ………………………… DiagnosaMedis:………………..
Ruang :…………………………… Alamat :………………………….

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan (NOC, SMART) (NIC) TTD
(NANDA)

Program PendidikanProfesiNers 19
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : …………………………… No. Register :…………………..

Umur : …………………………… DiagnosaMedis: …………………..
Ruang :…………………………… Alamat :…………………..

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Program PendidikanProfesiNers 20
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 21
UniversitasRespati Yogyakarta