PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny. W Nama Suami : Tn. H
2. Umur : 29 th Umur : 32 th
3. Tgl Lahir : 23/01/1991
4. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
5. Agama : Islam Agama : Islam
6. Pendidikan :D3 Pendidikan : S1
7. Pekerjaan :IRT Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Depok Alamat : Depok
9. Status : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Melakukan pemeriksaan rutin
2. Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan tidak nyaman karena sering merasa pegel-pegel, nyeri panggul
semenjak kehamilannya makin membesar. Klien juga mengatakan sering
berkemih dan akhir-akhir ini BAK terasa nyeri dan panas.
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( √ ) mendadak
4. Faktor yang memperberat :
Klien mengatakan tidak begitu memperhatikan karena biasanya mendadak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
Klien mengatakan tidak ada
6. Diagnosa medik : G3P1A1

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 th Siklus : teratur ( √ ) tidak (
)
 Banyaknya : 2x ganti /hari Lamanya : 7 hari
 HPHT : 20-07-2019 Keluhan : Tidak ada

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta 1

 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

1. 2017 - - - - - - - - - - -
Abortus

2. 2018 35 minggu Tidak ada Spontan Dokter Tidak ada Tidak Tidak Tidak Laki-laki 2000 gr 45cm
pervaginam

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Tidak ada
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak ada
4. Masalah yang terjadi : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN :
1. Penyakit yang pernah dialami ibu : Klien mengatakan tidak ada
2. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan : Tidak ada

2. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan : -
 Jenis makanan rumah : Daging, Seafood, susu, fast food, nasi.
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 7 kali/hari
- Warna : Kuning
- Keluhan saat BAK : Klien mengatakan ketika BAK Nyeri dan
panas
 BAB
- Frekwensi : 1 kali/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
- Konsistensi : Kadang lembek kadang keras
- Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : ( √ ) ya, ( ) tidak (Saat pagi dan sebelum tidur malam)
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2 hari sekali
- Shampo : ( √ ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : ± 6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Klien mengatakan tidak ada
 Keluhan : Klien mengatakan sulit untuk tidur karena badan terasa pegal-
pegal

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : Klien mengatakan tidak bekerja hanya

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 menjalankan tugas sebagai ibu rumah tangga dirumah
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga : ( √ ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : Klien mengatakan biasanya yoga atau jalan santai
Frekwensi : Klien mengatakan jarang berolahraga
 Kegiatan waktu luang : Klien mengatakan biasanya menonton drama
korea
 Keluhan dalam beraktifitas :
Klien mengatakan sering merasa pegal-pegal dan nyeri panggul

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :
Klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras :
Klien mengatakan tidak minum alkohol
 Ketergantungan obat:
Klien mengatakan tidak memiliki ketergantungan obat apapun
 Lainnya : Tidak ada

3. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran
:composmentis
 Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
 Respirasi : 20x/m Suhu : 36,7C
 Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 158 cm
 LILA : 32
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Normal, tidak ada memar/benjolan

Keluhan : Tidak ada keluhan

Mata :

 Kelopak mata : Normal tidak tampak bengkak

 Gerakan mata : Sesuai dengan arahan
 Konjungtiva : an anemis
 Sklera : an ikterik
 Pupil : Peka terhadap cahaya
 Akomodasi :-
 Lainnya sebutkan : -
Hidung :

 Reaksi alergi : Tidak ada

 Sinus : Tidak ada sinusitis
 Lainnya sebutkan : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus
Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : tidak ada caries gigi

 Kesulitan menelan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : Tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening maupun kelenjar tiroid

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak

 Areolla mammae : Hiperpigmentasi

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

  Puting : Inverted

Pernafasan

 Jalan nafas : tidak ada sumbatan

 Suara nafas : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
 Lainnya sebutkan : Tidak ada retraksi dinding dada

Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 80 x/menit

 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak da
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen

 Linea dan striae : Terdapat linea alba dan striae

 Kontraksi : .........................................................................................
.......
 Hasil Pemeriksaan LEOPOLD :
 Leopold 1 : TFU 28
 Leopold 2 : Bagian punggung di kiri DJJ 146 x/m
 Leopold 3 : Presentasi Kepala
 Leopold 4 : Belum masuk pintu atas panggul.
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Genitourinary
Perineum : ...............................................................................................
Hemoroid : ……………………………………………………………..
Vesika Urinaria : ...............................................................................................
Kebersihan : ……………………………………………………………..
Lainnya sebutkan : ...............................................................................................

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : .............................................………………………………...

 Warna kulit : .................................................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : .........................................................
 Varises :
………………………………………………………………..
 Edema tungkai:
Kaki bengkak terutama jika banyak duduk dan berjalan
 Reflek patella:……………………………………………………………….
 Kesulitan dalam pergerakan
: .........................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................
4. Data Penunjang
1) Laboratorium :
Hb 11,4 gr %
Hasil pemeriksaan urine
Leukosit +++
Eritrosit ++

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Proteinuria (-)
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen : .............................................................................................
....
4) Terapi yang
didapat: ....................................................................................................................
....................................................................................................................................
................
5. Data Tambahan
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Yogyakarta, ........................................

Pemeriksa

(..................................................)

F. ANALISA DATA

Tanggal/ jam Data fokus Etiologi Problem

Ds : Kurang kontrol Hambatan rasa

Klien mengatakan situasi nyaman (00214)
tidak nyaman karena
sering merasa pegel-
pegel, nyeri panggul

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta

 Do :
- Merasa tidak
nyaman
- Perubahan pola
tidur
- Berkeluh kesah

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

H. CATATAN PERKEMBANGAN

I. EVALUASI

Format pengkajian antenatal/universitas respati yogyakarta