A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
C. Kehamilan Sekarang :
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
f. Suhu : …………°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
a. Warna : ……………..
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
1)
2) BAB
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
c. Konsistensi : ……………..
d. Keluhan : ……………..
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
b) Palpasi PERINEUM
Leopold I : Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:…………………. Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
Leopod II ………………. ( ) Medialis
Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen Ruptur : Ya / Tidak
Osborn Test : ……………………….. Tanda – tanda infeksi : …………………
TBJ :…………………. Lokhea : ………………………………..
Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………
F. DATA TAMBAHAN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Yogyakarta …………………………………….
Pemeriksa
(……………………………….……..)