ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA TN. A DENGAN CKD Stg.V dengan Anemia, CHF Fc II, dan
FURUNKULOSIS DI ICU RSUD X

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis

Dosen Pengampuh :
Cornelia Dede Yoshima Nekada, S.Kep., Ns., M. Kep

ANTIKA CAHYATI
19160131

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)

Nama Perawat : Antika cahyati

Tanggal Pengkajian : 23 april 2011

Jam pengkajian : 11.30 WIB

A. Biodata :
1. Pasien
Nama : Tn. M.S

Tgl Lahir/Umur : 42 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Yogyakarta

Tanggal masuk RS : 23 april 2011

Jam masuk RS : 10.00 WIB

Diagnosa Medis : CKD Stg.V dengan Anemia, CHF Fc II, dan FURUNKULOSIS

2. Pasien
Nama : Ny.S

Umur : 40 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Yogyakarta

Hubungan dengan klien : Istri

B. Alasan Masuk RS
Klien mengatakan 2 hari SMRS pasien timbulnya bisul di kedua kaki yang makin lama makin banyak,
pus (+), demam (-). Kedua kaki makin membengkak, BAK masih bisa tapi jumlahnya berkurang,
riwayat kencing batu (-), kencing berdarah (-). Klien mengeluh mual, muntah 1 kali berupa sisa
makanan, batuk (-), sesak nafas (+) terutama bila beraktifitas berat, dan klien juga mengeluh lemas
dan cepat capek. Tanggal 23 April 2011 pasien dibawa ke IGD RSCM dan dilakukan HD cito. Hasil
pemeriksaan lab saat itu: Hb 7.5, ureum 357, kreatinin 18.6.

C. Primary Survey
 1. Air Way
Tidak ada sumbatan jalan nafas, Tidak ada penumpukan secret, tidak terdapat adanya
suara tambahan.
2. Breathing
Bentuk dan gerak dada simetris, paru terdengar vesikular simetris kanan dan kiri, tidak terdapat
otot bantu nafas.

Penggunaan ventilator: TIDAK

3. Circulation :
TD : 150/100 mmHg

Nadi : 84 x /Menit

CRT: 2 Detik

4. Disability
Kesadaran: Composmentis GCS : E : 4, V : 5, M6

5. Exposure/Environtment
Terdapat furunkel pada ekstermitas, Nampak edema pada kedua kaki

D. Riwayat Kesehatan
a. - Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu saat pasien berobat ke dokter pasien dikatakan
mengalami gagal ginjal dan disarankan untuk cuci darah tapi saat itu pasien menolak, 1 bulan
yang lalu, pasien mulai mengeluh kedua kaki bengkak, keluhan disertai nafas yang agak sesak,
lemas, mual dan nyeri ulu hati. Pasien berobat ke dokter dan kembali disarankan untuk cuci
darah tetapi pasien masih menolak.

1. 2 hari SMRS pasien mengeluhkan timbulnya bisul di kedua kaki yang makin lama makin
banyak, pus (+), demam (-). Kedua kaki makin membengkak, BAK masih bisa tapi
jumlahnya berkurang, riwayat kencing batu (-), kencing berdarah (-). Klien mengeluh
mual, muntah 1 kali berupa sisa makanan, batuk (-), sesak nafas (+) terutama bila
beraktifitas berat, dan klien juga mengeluh lemas dan cepat capek.
2. Tanggal 23 April 2011 pasien dibawa ke IGD RSCM dan dilakukan HD cito. Hasil
pemeriksaan lab saat itu: Hb 7.5, ureum 357, kreatinin 18.6
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan meiliki riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, pasien mengatakan tidak
control rutin atau minum obat anti hipertensi. Tekanan darah antara 140/90 - 180/100 mmHg.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, gejala 3P disangkal.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan riwayat penyakit gagal ginjal pada keluarga tidak ada, hipertensi pada
ayah, ibu & kakak, penyakit ginjal lain tidak ada.

E. Genogram
Genogram:

Tn
M.S
F. Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit :bersih, tidak ada lesi. Tidak ada luka
b. Rambut : tampak berminyak, sedikit kotor
c. Muka : tidak ada pembengkakan pada muka.
d. Mata :
1) Konjungtiva : anemis
2) Sclera : tidak ikterik.
3) Bentuk Pupil : tampak bulat.
4) Ukuran Pupil : simetris kanan dan kiri.
5) Reflek Pupil : isokor.
6) Palpebra : tidak ada pembengkakan pada palpebra.
7) Lensa : tidak terkaji
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidakada polip pada hidung.
3. Mulut : lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis.
4. Gigi : bersih, sudah ada yang tanggal, tidak ada karies gigi.
5. Bibir : tampak pucat.
6. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran cairan pada telinga.
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
8. Tenggorokan : tidak ada penumpukan sekret pada tenggorokan.
9. Dada :
a. Pulmo
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi :sonor disemua lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : Nampak tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : SI SII reguler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ditensi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 9x/ Menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar suara timpani saat diperkusi.
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada kelainan tulang punggung.
Palpasi : tidak ada fraktur di area punggung.
12. Genetalia
1) Pria : tidak ada kelainan pada genetalia pasien.
13. Rectum : tidak terdapat hemoroid.
14. Ektremitas :

1) Atas : kulit tampak kering dan bersisik.

2) Bawah : Tampak ada bisul pada kedua kaki disertai adanya pus, kulit
tampak kering dan bersisik, kaki tampak bengkak
15. Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I
 Tidak ada gangguan ada indra penciuman klien.
b. Nervus II
Tidak ada gangguan pada penglihatan klien.
c. Nervus III
Pergerakan mata klien simetris kanan dan kiri.
d. Nervus IV
Klien dapat menggerakkan bola mata.
e. Nervus V
klien mengatakan dapat mengunyah dengan benar.
f. Nervus VI
Klien dapat menggerakan bola mata sesuai perintah.
g. Nervus VII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pengecapannya.
h. Nervus VIII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada keseimbangan tubuhnya.
i. Nervus IX
Klien mengatakn tidak ada gangguan pada pengecapannya.
j. Nervus X
Klien dapat mengontrol pergerakan otot.
k. Nervus XI
Klien dapat menggerakan kepala
l. Nervus XII
Klien dapat berbicara dengan baik

G. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit bisa melakukan aktivitas seperti biasa

b. Selama Sakit
DS :Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan di tempat tidur, bahkan untuk
memenuhi kebutuhan BAK & BAB, pasien hanya melakukan perubahan posisi miring dan
duduk di tempat tidur. Pasien mengatakan badan terasa lemas dan lelah. Pasien juga
mengeluh pusing kalau baru merubah posisi dari tidur ke duduk.

DO : Klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur.

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit

Makan/minu 0 : Tidak mampu 2 2

m
1 :Butuh bantuan memotong,
menyuap

2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0

1 : Mandiri

Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 1 1

(Grooming)
1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur

Berpakaian/be 0 : Tergantung 2 2
rdandan
orang lain

1 : Sebagian dibantu (misal

mengancing baju)

2 : Mandiri

BAK 0 : inkontinensia 2 2

atau pakai kateter

dan tidak

terkontrol

1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24

jam)

2 : Kontinensia (teratur untuk lebih

dari 7 hari)

Buang air 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau 2 2

besar perlu enema)
(Bladder)
1: Kadang

Inkontensia (sekali seminggu)

2 : Kontinensia (teratur)

Penggunaan 0 : Tergantung 2 1
toilet
bantuan orang

lain

1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat

melakukan beberapa hal sendiri

2 : Mandiri

Berpindah 0 : Tidak mampu 2 1

1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2

orang)

2 : Bantuan kecil (1orang)

 3 :Mandiri

Berjalan/mobi 0 : Immobile (tidak mampu) 3 0

litas
1 :Menggunakan kursi roda

2 : Berjalan dengan bantuan satu

orang

3 : Mandiri (meskipun menggunakan

alat bantu seperti, tongkat)

Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0

tangga 1:Membutuhkan bantuan

1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4

Ketergantungan Berat 5-8

Ketergantungan Sedang 9-11

Ketergantungan ringan 12-19

Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 10 (Ketergantungan sedang)

Tabel skala jatuh dari morse :

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam 3 Tidak 0 0 TIDAK

bulan terakhir.
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah memiliki Tidak 0 15 YA

lebih dari satu penyakit.
Ya 15

3 Alat Bantu jalan : 0 0 BEDREST

Bedrest / dibantu perawat

Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda – benda 30

sekitar. (Kursi, lemari,meja).

4 Tidak 0 20 YA
 Terapi intravena : Apakah saat ini Ya 20
terpasang infus.

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0 BEDREST

Normal / Besrest / immobile (tidak

dapat bergerak sendiri)

Lemah tidak bertenaga. 10

Gangguan atau tidak normal(pincang 20

/diseret).

6 Status mental: 0 0 MENYADARI

KONDISINYA
Menyadari kondisi dirinya.

M mengalami keterbatasan daya ingat. 15

Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24

Resiko Rendah 25 - 50

Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Total nilai 35 (resiko rendah)

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Risiko Rendah

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan kebutuhan tidurnya cukup waaupun sering terbangun. Kira-kira
6-7 jam per hari

b. Selama Sakit
DS : Klien mengatakan kebutuhan tidurnya lebih baik sebelum masuk RS karena di rs
tidurnya sedikit terganggu

DO : Klien tampak lemas dan mengantuk.

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan nyeri pada dada.

b. Selama Sakit
 Data Subyektif :Klien tidak meraskaan nyeri.

Data Objektif :Klien tidak merasakan nyeri.

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan 1 bulan yang lalu mengalami penurunan nafsu makan.

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama sakit tidak ada gangguan pada pola makannya.

DO : A (Antropometri)
Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 54 Kg

IMT : = 19.08 (Kategori Normal)

B (Biochimical data)

Hemoglobin : 7.5 g/dl (rendah)

Hematokrit : 23 % (rendah)

C (Clinical sign)

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik :

Rambut : tampak kotor, tidak terlihat rapuh, dan beruban.

Kulit : kulit tampak kering dan bersisik.

Mukosa mulut : lembab, tidak terlihat ada sariawan

D (Dietry)

Diit pasien : lunak

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit minum dalam 1 hari sebanyak 7-8 gelas atau minum
sekitar 1500 cc dalam sehari.

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama di RS dibatasi minum yaitu 600 cc/hari

DO : klien terpasang infus RL 20 cc/jam, kulit tampak kering dan bersisik, bibir tampak
pucat.

Dalam 8 jam
 Input Output

Makan 300 Urin 1500

Minum 600 Feses 50

Air 270 IWL 33

metabolisme

Infus* 1000 Drainage*

Nutrisi NGT* Perdarahan*

Obat* 50 Muntah*

Lainnya Lainnya

Total 2220 Total 1583

*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= 2220 – 1583 =637

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit kadang merasa sesak jika melakukan aktivitas.

b. Selama Sakit
DS :klien mengatakan saat ini tidak merasakan sesak.

DO : klien tidak tampak sesak, RR : 22x/menit

7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB, klien BAB 1x/hari dengan konsistensi
lembek.

DO :

- Tidak terdapat nyeri tekan pada perut

- Pada saat diauskultasi bising usus 7 x/menit
- Tidak terdapat asites
- Tidak ada distensi pada kandung kemih
8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7 kali dalam sehari dan berwarna kuning
jernih

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama sakit BAK berkurang, ia BAK hanya 5-6 kali sehari

DO : urine tampak kuning dan sedikit keruh

9. Sensori, persepsi dan kognitif

a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan penglihatan, pencium,
perasa dan pendengaran.

b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama sakit tidak mengalami gangguan pendengaran, penciuman,
peraba dan penglihatan.

DO : Fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman,peraba berfungsi dengan baik pada saat

dilakukan pemeriksaan,

10. Psiko sosio budaya Dan Spiritual

a. Psikologis
i. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah Klien mengatakan sedih dan
menyesal karena tidak menjaga kesehatannya dari dulu.
ii. Cara mengatasi perasaan tersebut klien mengatakan hanya bisa berdoa kepada
ALLAH.
iii. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah klien mengatakan akan menjaga
kesehatannya dan menghilangkan kebiasaan yang tidak baik untuk kesehatannya.
iv. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka : klien mengatakan sudah berdoa
dan hasil semua ada di tangan tuhan
v. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada : klien mengatakan penyakit
yang saat ini ia alami adalah karena gaya hidup yang kurang sehat sejak muda.
b. Sosial :
i. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah : klien mengatakan ikut pengajian
ii. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : klien mengatakan tidak ada
kebiasaan di lingkungan yang tidak di sukai
iii. Cara mengatasinya: klien mengatakan tidak ada
iv. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya : klien mengatakan baik.
c. Budaya :
i. Budaya yang diikuti klien adalah: klien mengatakan budaya jawa.
ii. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: klien mengatakan tidak.
d. Spiritual :
 i. Aktivitas ibadah sehari-hari : klien mengatakan sholat 5 waktu.
ii. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : klien mengatakan mengikuti pengajian.
iii. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
: klien mengatakan sudah menjadi jalan tuhan untuk kehidupannya.

11. Pemeriksaan Penunjang

(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Laboratorium

PEMERIKSAAN TANGGAL NORMA L SATUA N

23/4 24/4 25/4 27/4 28/4
DARAH RUTIN
Haemoglobin 7.5 7.4 7.6 7.3 7.4 12 – 14 g/dL
Hematokrit 23 22.4 22.4 21.5 22.3 40 – 48 %
Eritrosit 2.67 2.75 2.62 2.67 4,5 – 5,5 jt/ul
MCV/VER 84 83.9 81.5 82.1 83.5 82 – 92 Fl
MCH/HER 28 27.7 27.6 27.9 27.7 27 – 31 Pg
MCHC/KHER 33 33 33.9 34 33.2 32 – 36 g/dL
Jumlah leukosit 12. 11.18 11.36 10.50 10.03 5 – 10.10-3 3/ul
3
Jumlah tombosit 217 259 234 230 251 150 – 3/ul
400.10-3
Hitung Jenis :
Basofil 0.1 0.1 0.2 0-1
Eosinofil 0.9 1.8 1.9 1-3
Neutrofil 86.7 86.3 79 2-3
Limfosit 3.9 5.4 6.2 20-40
Monosit 8.4 6.4 12.7 2-8
LED 72 60 110 0-10 Mm
KIMIA DARAH
Ureum darah 357 250 270 128 20-40 mg/dL
Kreatinin darah 18.6 14 14.4 7.20 0.50-1.50 mg/dL
Trigliserida 211 164 < 150 mg/dL
Kolesterol Tot 163 169 120-200 mg/dL
Kolesterol 82 mg/dL
LDL
Kolesterol 39 45 >=40
HDL
GDS 102
ELEKTROLI
T DARAH:
Natrium 144 139 141 145 135-145 mEq/L
Kalium 5.6 3.94 4.8 4.11 3,5-5,5 mEq/L
Chlorida 115 102.4 109 103 100-106 mEq/L
Ca darah 7.4 6.8 8.4-10.2 Mg/dL
Fosfat 8.3 6.9 2.7-4.5 Mg/dL
Magnesium 2.51 1.7-2.55
CCT 2.35 75-133 Ml/mnt
URINALISIS
Warna kunin
g
Kejernihan Agak
keruh
Sedimen :
 Sel epitel + - /LPB
 Leukosit 1-3 1-5 /LPB
 Eritrosit 10-11 1-3 /LPB
 Silinder - - /LPB
 Kristal - - /LPB
 Bakteri - - /LPB
Berat jenis 1.025
pH 5.6
Protein +
Glukosa -
Keton -
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Darah/Hb ++
Bilirubin -
Urobilinogen 0.2
Nitrit -
Esterase leukosit -

Gambaran Darah Tepi

Serum iron 80 37 37 59-158 µg/dl
(Fe)
TIBC 216 201 201 228-428 µg/dl
Sat.transferrin 37 18 18 15-45 %
Ferritin 755.6 674.7 30-400 Mg/ml
AGD
pH 7.25 7.35-7.45
pCO2 24.6 35-45 mmHg
pO2 38.8 75-100 mmHg
Sat O2 66 95-98 %
BE -16.5 -2.50-2.50 Mmol/L
Stand HCO3 20.2 22-24
Stand BE -13.9
HCO3 10.9 21-25 Mmol/L
TCO2 11.7 21-27 Mmol/L

Rontgen Thorax PA Kesimpulan : CTR >50%, infiltrate -/-.

H. Terapi Medis :
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi

Cairan IV Inf. RL 40 cc/jam IV Sebagai penambah cairan

dan eektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya.

Obat Furosemid 40 mg/12 IV Untuk mengurangi cairan

parenteral jam berlebih dalam tubuh
(edema) yang disebabkan
oleh kondisi seperti gagal
jantung.

Obat peroral Asam folat 1x3 oral Untuk membantu tubuh

memecah, menggunakan
dan mebentuk protein
baru.

Bicnat 3x1 oral Untuk membantu

menetralkan kondisi
kelebihan asam dalam
tubuh.

CaCO3 3x1 oral Untuk mebantu

menurunkan jumlah asam
dalam lambung
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

simvastatin 10mg/24 oral Untuk menurunkan kadar

kolesterol dalam darah

Ascardia 80mg/24 oral Obat yang mengandung

jam asam aseti saisital
(aspirin) untuk
mengurangi bengkak dan
nyeri

captopril 12.5mg/12 oral Obat yang digunakan

jam untuk menangani
hipertensi dan gagal
jantung

Ranitidin 50mg/12 Oral Obat yang digunakan

untuk menangani gejala
atau penyakit yang
berkaitan dengan
produksi asam yang
berlebih dalam lambung

Ampicilin 1,5 mg/12 oral Untuk mengatasi

sulbactam jam resistensi bakteri enzim
betalaktamase terhadap
ampicilin.

Asa fusidat 2x1 oral Untuk mengobati infeksi

kulit.
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Tn . M.S No. Register : XXX1234

Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis :. CKD, Stg.V dengan Anemia, CHF Fc II, dan
FURUNKULOSIS
Ruang Rawat : ICU RSUD X
Alamat : Yogyakarta.

Tgl/ Jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

23 April DS: Klien mengatakan Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume cairan
2020 biasanya minum air putih 8 (00026)
gelas (1 gelas 200 cc), klien
mengatakan BAK nya
berkurang.
DO :
- Kaki klien tampak
edema pada kaki
- Urin tapak kuning
sedikit keruh
- TD : 150/100 mmHg
- RR: 22x/mnt
- Crt 2 detik
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- Balance cairan =
Input – Output
= 2220 – 1583 =637
-
23 April DS : Klien mengatakan kakinya Gangguan volume cairan kerusakan integritas
2020 terasa gatal. kulit(00046)
DO :
- Kulit klien tampak
kering dan bersisik
- Terdapat furunkel
disertai pus.
- TD : 150/100 mmHg
- RR: 22x/mnt
- Crt 2 detik

23 April DS : Klien mengatakan Asupan diit kurang Ketidakseimbangan

2020 mengalami penurunan nafsu nutrisi : kurang dari
makan karena pasien merasa kebutuhan tubuh(00002)
mulutnya pahit dan mual
DO :
- HB : 7.4 g/dl
(rendah)
- Hematokrit : 22.4 %
(rendah)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- IMT : 19.08 (Kategori

Normal)
- Berat badan turun
dari 60 menjadi 54

PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan(00026) bd Gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan edema dan ketidakseimbangan elektrolit
darah
2.Kerusakan integritas kulit(00046) b.d gangguan voume cairan ditandai dengan adanya furunkel
3.Ketidakseimbangan nutrisi(00002) : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diit kurang ditandai dengan kurang minat pada
makanan
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn. M.S No. Register : XXX1234

Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis :. CKD, Stg.V dengan Anemia, CHF Fc II, dan
FURUNKULOSIS
Ruang Rawat : ICU RSUD X
Alamat : Yogyakarta.

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Hasil (NIC) TTD
Keperawat
(NOC,SMART)
an
1. Kelebihan NOC : Keseimbangan NIC : Manajemen Antika
volume Cairan (0601) Setelah Hipervolemia (4170) 1. Untuk
cairan bd dilakukan tindakan 1. Monitor tanda- mengetahu
Gangguan keperawatan selama 3 tanda vital i status
mekanisme X 24 jam Status
tanda-
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

regulasi Keseimbangan Cairan 2. Monitor data tanda vital

ditandai pasien akan laboraturium pasien
dengan ditingkatkan dari level 3. Monitor intake 2. Untuk
edema dan 3 (cukup terganggu) ke
dan output mengetahu
ketidaksei level 4 (rsedikit
dalam i dari hasil
mbangan terganggu ) dengan
mencegah laboratoriu
elektrolit kriteria hasil:
terjadinya m pasien
darah 1. Tekanan
preload 3. Untuk
darah dalam
4. Tinggikan mengetahu
batas normal
kepala tempat i intake
2. Pemeriksaan
tidur untuk atau
hasil serum
memperbaiki asupan
elektrolit
ventilasi sesuai makanan
dalam batas
kebutuhan yang masuk
normal
5. Kolaborasi dan keluar
pemberian obat pada pasien
untuk
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

3. Pitting mengurangi 4. Untuk

edema preload meningkatk
terkontrol 6. Siapkan pasien an
4. Kulit dan untuk dilakukan kenyamana
mukosa dialysis n pasien
lembab 5. Untuk
memaksim
alkan
penurunan
preload
pada pasien
2. Kerusakan NOC: Status Integritas NOC : Perlindungan 1. Untuk antika
integritas jaringan kulit dan infeksi (6550) memanta
kulit b.d membran mukosa 1. Monitor tanda u tanda
gangguan (1101) Setelah dan gejala dan gejala
voume diberikan asuhan infeksi infeksi
cairan keperawatan selama 3
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ditandai x 24 jam Status 2. Berikan 2. Untuk

dengan Integritas jaringan kulit perawatan kulit mencegah
adanya dan membran mukosa yang tepat infeksi
furunkel pasien akan
3. Anjurkan pasien 3. Agar tidak
ditingkatkan dari level
minum terjadi
3 (sedang) ke level 4
antibiotik yang infeksi
(ringan) ) dengan
dianjurkan 4. Agar
kriteria hasil:
4. Ajarkan pasien pasien
1. Tidak
terdapat cara paham
nekrosis pada menghindari cara
jaringan kulit
2. Tidak infeksi menghind
terdapat ari infeksi
keparahan
integritas
kulit
3. Ketidakseib NOC : Status nutrisi NIC : Manajemen 1. Untuk antika
angan (1004) nutrisi (1100) mengetahu
nutrisi : in adanya
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

kurang dari Setelah dilakukan 1. Identifikasi alergi

kebutuhan tindakan 3x24 jam adanya alergi makanan
tubuh diharapkan tingkat atau toleransi atau tidak
status nutrisi klien
makanan yang 2. Agar
meningkat dari level 4
dimiliki klien pasienmen
(sedikit menyimpang
2. Ajarkan pasien gerti
dari rentan normal)
terkait diet tentang
kelevel 5 (tidak
untuk kondisi diet yang
menyimpang dari
rentan normal) dengan sakit (misalnya benar

kriteria hasil penyakit ginjal, terkaitpeny

1. Asupan gizi yaitu akitnya.
cukup pembatasan 3. Untuk
2. Asupan natrium, kalium, eamntau
makanan protein dan penurunan
cukup cairan) dan
3. Asupan 3. Monitor kenaikan
cairan cukup kecenderungan
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

terjadinya beratbadan
penurunan dan .
kenaikan berat
badan.
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. M.S No. Register : XXX1234

Umur : 42 Tahun Diagnosa Medis :. CKD, Stg.V dengan Anemia, CHF Fc II, dan
FURUNKULOSIS
Ruang Rawat : ICU RSUD X
Alamat : Yogyakarta.

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx
1 Jumat 23 S : pasien mengtakan masih lemas dan badan antika
april 2011 1. Monitor tanda-tanda vital
terasa sakit
11.45
DS: pasien mengtakan masih lemas dan badan
WIB
terasa sakit
DO:
- TD : 150/100 mmHg O:
- RR: 22x/mnt - TD : 150/100 mmHg
- Crt 2 detik - RR: 22x/mnt
- Crt 2 detik
- HB : 7.4 g/dl (rendah)
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

2. Monitor data laboraturium - Hematokrit : 22.4 % (rendah)

- BC : 2220 – 1583 =637
- klien tampak kepla tempat di tinggikan
- HB : 7.4 g/dl (rendah)
klien tampak meminum obat
- Hematokrit : 22.4 % (rendah)
- Asam folat 40mg/12 jam
- Bicnat 3 x 1
3. Monitor intake dan output dalam mencegah
- CaCO3 3X 1
terjadinya preload - Simvastati 10 mg/24 jam
- BC : 2220 – 1583 =637 - Captropil 12.5 mg/12 jam
- Ranitidine 50mg/ 12 jam
- Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam
4. Tinggikan kepala tempat tidur untuk
- Asam fusidat 2 x 1
memperbaiki ventilasi sesuai kebutuhan A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
DS: klien meminta untuk kepla tempat tidur di
1. monitor TTV pasien
tinggukan
DO: klien tampak kepla tempat di tinggikan 2. Monitor data lab

5. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi 3. Monitor intake dan output dalam mencegah
preload preload
DS:
DO: klien tampak meminum obat
- Asam folat 40mg/12 jam
- Bicnat 3 x 1
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- CaCO3 3X 1
- Simvastati 10 mg/24 jam
- Captropil 12.5 mg/12 jam
- Ranitidine 50mg/ 12 jam
- Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam
- Asam fusidat 2 x 1
2 Jumat 23 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S: - klien mengatakan tidak mengalami demah selama di antika
april 2011 RS
DS: klien mengatakan tidak mengalami demah
11.49 WIB - pasien mengtakan belum tau cara
selama di RS menghindari infeksi
DO: 36.7˚C O:
- pasien diberikan obat untuk mengurangi
2. Berikan perawatan kulit yang tepat
infeksi kulit Asa fusidat 2 x1 A: Tujuan belum
DS: - tercapai
DO: pasien diberikan obat untuk mengurangi - 36.7˚C
klien tampak meminum antibiotic yang
infeksi kulit Asa fusidat 2 x1
dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5 mg/12
3. Anjurkan pasien minum antibiotik yang
jam
dianjurkan
- klien diajarkan cara cuci tangan dengan benar
DS:-
P: Lanjut intervensi
1. monitor infeksi
2. berikan perawatan kulit
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DO: klien tampak meminum antibiotic yang

dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5 mg/12
jam
Ajarkan pasien cara menghindari infeksi
DS: pasien mengtakan belum tau cara menghindari
infeksi
DO: klien diajarkan cara cuci tangan dengan benar
3. Jumat 23 1. Identifikasi adanya alergi atau toleransi S: pasien mengatakan tidak ada alergi makanan selama antika
april 2011 ini
makanan yang dimiliki klien
11.58 O:
DS: pasien mengatakan tidak ada alergi tampak maknan dari rs di makan
-
makanan selama ini Tampak pasien hanya memakan makanan dari
-
rumah sakit saja
DO: tampak maknan dari rs di makan
A : Tujuan tercapai
2. Ajarkan pasien terkait diet untuk kondisi sakit P : hentikan intervensi
(misalnya penyakit ginjal, yaitu pembatasan
natrium, kalium, protein dan cairan)
DS: pasien mengatakan sudah melakukan diit
yang dianjurkan
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

DO: Tampak pasien hanya memakan makanan

dari rumah sakit saja

Hari ke dua

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx
1 Sabtu 24 S : pasien mengtakan masih lemas dan badan antika
april 2011 1. Monitor tanda-tanda vital
terasa sakit
07.15 DS: pasien mengtakan masih lemas dan badan
WIB
terasa sakit
DO:
- TD : 155/98 mmHg
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- RR: 22x/mnt O:
- Crt 2 detik - TD : 155/98 mmHg
- RR: 22x/mnt
- Crt 2 detik
6. Monitor data laboraturium
- HB : 7.4 g/dl (rendah)
- Hematokrit : 22.4 % (rendah)
- HB : 7.4 g/dl (rendah) - BC : 2220 – 1583 =637
- Hematokrit : 22.4 % (rendah) - klien tampak kepla tempat di tinggikan
klien tampak meminum obat
7. Monitor intake dan output dalam mencegah - Asam folat 40mg/12 jam
- Bicnat 3 x 1
terjadinya preload
- CaCO3 3X 1
- BC : 2220 – 1583 =637 - Simvastati 10 mg/24 jam
- Captropil 12.5 mg/12 jam
8. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi - Ranitidine 50mg/ 12 jam
preload - Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam
DS: - Asam fusidat 2 x 1
A : Tujuan belum tercapai
DO: klien tampak meminum obat
P : Lanjutkan intervensi
- Asam folat 40mg/12 jam
4. monitor TTV pasien
- Bicnat 3 x 1
- CaCO3 3X 1 5. Monitor data lab
- Simvastati 10 mg/24 jam
- Captropil 12.5 mg/12 jam
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

- Ranitidine 50mg/ 12 jam 6. Monitor intake dan output dalam mencegah

- Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam preload
- Asam fusidat 2 x 1
7. Kolaborasi obat
2 Sabtut 24 4. Monitor tanda dan gejala infeksi S: - klien mengatakan tidak mengalami demah selama di antika
april 2011 RS
DS: klien mengatakan tidak mengalami demah
07.20 WIB - pasien mengtakan belum tau cara
selama di RS menghindari infeksi
DO: 36.7˚C O:
- pasien diberikan obat untuk mengurangi
5. Berikan perawatan kulit yang tepat
infeksi kulit Asa fusidat 2 x1
DS: - - 36.7˚C
DO: pasien diberikan obat untuk mengurangi - klien tampak meminum antibiotic yang
infeksi kulit Asa fusidat 2 x1 dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5
mg/12 jam
6. Anjurkan pasien minum antibiotik yang A: tujuan belum tercapai
dianjurkan P: Lanjut intervensi
3. monitor infeksi
DS:-
4. berikan perawatan kulit
DO: klien tampak meminum antibiotic yang
dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5 mg/12
jam
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Hari ke 3

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx
1 Minggu S : pasien mengtakan masih lemas dan badan antika
25 april 1. Monitor tanda-tanda vital
terasa sakit
2011 DS: pasien mengtakan masih lemas dan badan
12.08
WIB terasa sakit
DO:
- TD : 155/98 mmHg O:
- RR: 22x/mnt
- TD : 155/98 mmHg
- Crt 2 detik
- RR: 22x/mnt
- Crt 2 detik
9. Monitor data laboraturium - HB : 7.4 g/dl (rendah)
- Hematokrit : 22.4 % (rendah)
- BC : 2220 – 1583 =637
- HB : 7.4 g/dl (rendah) - klien tampak kepla tempat di tinggikan
- Hematokrit : 22.4 % (rendah)
klien tampak meminum obat
- Asam folat 40mg/12 jam
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

10. Monitor intake dan output dalam mencegah - Bicnat 3 x 1

terjadinya preload - CaCO3 3X 1
- Simvastati 10 mg/24 jam
- BC : 2220 – 1583 =637 - Captropil 12.5 mg/12 jam
- Ranitidine 50mg/ 12 jam
11. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi - Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam
preload - Asam fusidat 2 x 1
DS: A : Tujuan belum tercapai
DO: klien tampak meminum obat P : Lanjutkan intervensi
- Asam folat 40mg/12 jam 8. monitor TTV pasien
- Bicnat 3 x 1
9. Monitor data lab
- CaCO3 3X 1
- Simvastati 10 mg/24 jam
10. Monitor intake dan output dalam mencegah
- Captropil 12.5 mg/12 jam
preload
- Ranitidine 50mg/ 12 jam
- Amficilin sulbactan 1.5 mg/12 jam 11. Kolaborasi obat
- Asam fusidat 2 x 1
2 Minggu 7. Monitor tanda dan gejala infeksi S: - klien mengatakan tidak mengalami demah selama di antika
25 april RS
DS: klien mengatakan tidak mengalami demah
2011 - pasien mengtakan belum tau cara
12.10 WIB selama di RS menghindari infeksi
DO: 36.7˚C O:
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

8. Berikan perawatan kulit yang tepat - pasien diberikan obat untuk mengurangi
DS: - infeksi kulit Asa fusidat 2 x1
- 36.7˚C
DO: pasien diberikan obat untuk mengurangi
- klien tampak meminum antibiotic yang
infeksi kulit Asa fusidat 2 x1 dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5
9. Anjurkan pasien minum antibiotik yang mg/12 jam
A: tujuan belum tercapai
dianjurkan P: Lanjut intervensi
DS:- 5. monitor infeksi
6. berikan perawatan kulit
DO: klien tampak meminum antibiotic yang
dianjurkan dokter amfisilin sulbactan 1.5 mg/12
jam