KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI
 BAB 1

PENDAHULUAN
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
 BAB 3
TINJAUN KASUS

Tanggal masuk : 08/03/23 Jam masuk :

Ruang/kelas : F1 5B Kamar No : 5B
Pengkajian tanggal : 09/03/23 Jam : O7.35

IDENTITAS
Nama pasien : Ny. Y Nama Suami : Tn. L
Umur : 35 th Umur : 38 th
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pare Kediri Alamat : Pare Kediri
Status Pernikahan : Sudah Menikah

STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Pasien mengatakan mendapatkan rujukan dari RS
Pare.

B. Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan takut atau cemas akan tindakan operasi,
tetapi pasien juga mengatakan pasrah jika penyakitnya segera diangkat.

C. Riwayat penyakit sekarang : pada awalnya pasien periksa kehamilan ke bidan terdekat
pada usia kehamilan 3 bulan, lalu bidan mengatakan bahwa ada benjolan didalam perut
dan itu bukan lemak. Lalu bidan tersebut menyarankan periksa ke RS Pare, dan dari RS
Pare pasien rujuk ke RSPAL dr. Ramelan Surabaya. Melalui poli kandungan hampir 2
bulan ditunda untuk operasi, dan pada tanggal 8/3/2023 pasien MRS di ruang F1 pasien
dilakukan tindakan operasi pada tanggal 9/3/2023

D. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak mempunyai hipertensi, diabetes

melitus, dan asma.

E. Diagnosa medik : G3P1001 Uk. 18-19 Mgg + Kista Ovarium Pro Kistektomy

RIWAYAT KEPERAWATAN
 1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 12 th Siklus : teratur (✔) tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : 5-7 Hari
 HPHT : 1/11/2022 Keluhan : Nyeri saat haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak Kehamila
Persalinan Komplikasi nifas Anak
ke n
U
mu
Ta r
N Peny Penolo Peny Lase Perdaraha
hu ke Jenis Infeksi Jenis BB Pj
o ulit ng ulit rasi n
n ha
mil
an
1 4 A B O R T U S
mg
g

2 8 38/ - Norma Bidan - - - - pere 3 kg 49

th 39 l/ mpu cm
(20 M sponta an
15) gg n

3 Ha mil saat
ini

Genogram

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : (✔) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB suntik (3 bln)
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2016
 Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah keperawatan

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mengatakan tidak ada
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
 ( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : pasien mengatakan rumah bersih dan sehat jauh dari TPA dan Pabrik
- Bahaya : pasien mengatakan tidak ada
- Lainnya sebutkan : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : pasien mengatakan agar penyakit ini segara
diangkat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? pasien
mengatakan tidak
c. Harapan yang ibu inginkan : agar cepat sembuh
d. Ibu tinggal dengan siapa : pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : keluarga terdekat/suami dan anaknya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : suami/keluarga terdekat pasien
selalu memberikan dukungan semangat agar cepat sembuh
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (✔) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : pasien mengatakan puasa dari jam 23.00 wib
 Nafsu makan : (✔) baik, (-) tidak nafsu
 Jenis makanan rumah : Nasi lauk dan sayur
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan/ pantangan makanan

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 5-6 kali
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kunig kecoklatan
- Bau : tidak sedap
- Konsistensi : padat
- Keluhan : tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
  Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : (✔) ya, (-) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 3 x /hari
- Waktu : (✔) ya, (-) tidak

 Cuci rambut
- Frekwensi : 1 x /hari
- Shampo : (✔) ya, (-) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................
 Keluhan : tidak ada keluhan

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan tidak bekerja
 Waktu bekerja : (-) Pagi, (-) Sore, -) Malam
 Olah raga : (-) ya, (✔) tidak
Jenisnya : tidak ada
Frekwensi : tidak ada
 Kegiatan waktu luang : pasien mengatakan jika waktu luangnya bersama anak dan
suaminya
 Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada keluhan

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : pasien tidak merokok
 Minuman keras : tidak terkaji
 Ketergantungan obat : tidak terkaji

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 95x/menit
 Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36,3C
 Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 156 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk simetris
Keluhan : tidak ada keluhan

Mata :
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : ananemis
 Sklera : ikterik
 Pupil : isokor
 Akomodasi :-
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada alergi
 Sinus : tidak ada sinusitis
 Lainnya sebutkan : tidak ada
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : tidak terkaji
 Kesulitan menelan : tidak ada nyeri telan
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar (✔) ya (-) tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papila mammae : puting menonjol
 Colostrum : belum keluar

Pernafasan
 Jalan nafas : jalan napas paten
 Suara nafas . : vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak ada
 Lainnya sebutkan : pasien menggunakan O2 nassal 3 lpm

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 95 x/menit
 Irama : reguler, S1 S2 tunggal
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada nyeri dada
 Timbul : tidak ada
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen
 Mengecil : .tidak
 Linea dan striae : linea nigra terlihat hitam kecoklatan, tidak terdapat striae
 Luka bekas operasi : tidak ada bekas luka operasi
 Kontraksi : tidak ada
 Lainnya sebutkan : TFU kista ovarium 26cm
TFU kehamilan 24cm
Genitourinary
 Perineum : tampak bersih
 Vesika Urinasria : kosong
 Lainnya sebutkan : tidak ada
 Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : baik
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan dalam penggerakan
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Data Penunjang
1) Laboratorium :
Tgl 22/2/23
Leukosit 7.31
Hemoglobin 11.90
Hematokrit 34.80
Eritrosit 4.34
Trombosit 264.000
SGOT 16
SGPT 10
GDP 89
GD 2JPP 108
Kreatinin 0.59
BUN 9
Natrium 137.90
Kalium 3.54

Tgl 7/3/23
Swab PCR negatif

2) USG :
Tgl 19/12/22
GS (+) Intrauterine sesuai dengan 5-6 minggu dengan DJJ (+) massa kistik
hipoechoic 12x14 cm

Tgl 31/1/23

3) Rontgen : tidak ada

4) Terapi yang
didapat: ......................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................

e. Data Tambahan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................................................
 Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(Kelompok 2C)
ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny.Y Ruangan / kamar : F1./5B

UMUR : 35 Tahun No. Register : xx xx xx

No Data Penyebab Masalah

1. Ds. Krisis Situasional Ansietas
 Pasien Mengatakan cemas (SDKI D. 080
mendekati operasi hal.180
Do.
 Pasien tampak gelisah dan
tegang
RR. 20x/menit
TD 120/80 mmHg
Nadi 95x/mnt
Suhu 36,1

2. Ds. Nyeri Akut

 Pasien mengatakan Agen pencedera fisik (SDKI D. 0077
mengeluh nyeri post operasi hal.172
Do.
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
 Pasien frekuensi nadi
meningkat
RR. 20x/menit
TD 120/8O mmHg
Nadi 95x/mnt
 P: post operasi
 Q: nyeri tertusuk-tusuk
 R: perut
 S: 4
 T: hilang timbul

3. Ds.-
 Pasien mengatakan selesai
operasi Efek prosedur invasif
Do. Resiko infeksi (SDKI
 Terdapat luka insisi di D. 142 hal.304)
bagian abdomen
  Terdapat luka bekas operasi
memanjang 15cm
 -Luka tertutup kasa
 Leukosit : 7.31
RR. 20x/menit
TD 120/8O mmHg
Nadi 95x/mnt

4. Ds.- Efek Agen Farmakologis Nausea

(SDKI D. 0076
Do. hal.170)
 Pasien terlihat pucat
 Pasien terlihat lemas
 Pasien tampak mual dan
muntah sesudah pembiusan
.
 RR. 20x/menit
TD 120/8O mmHg
Nadi 95x/mnt
Suhu 36,1

PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny.Y Ruangan / kamar : F1/5B

UMUR : 35 Tahun No. Register : xx xx xx

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi
1. Ansietas b.d Krisis Situasional 09 Maret 2023 09 Maret 2023 2C
2. Nyeri Akut B.D Agen Pencedera 09 Maret 2023 11 Maret 2023 2C
Fisik

3. Nausea B.D Efek Agen 09 Maret 2023 09 Maret 2023 2C

Farmakologis

4. Resiko Infeksi Ditandai Dengan 09 Maret 2023 11 Maret 2023 2C

Efek Prosedur Invasif
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.Y No Rekam Medis : xx xx xx Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

1. Setelah Dilakukan 1.
Ansietas b.d krisis Tindakan Keperawatan 2.
situasional Selama 2x8jam Diharapkan
Tingkat Ansietas Menurun 3.
Dengan Kriteria Hasil
1. Pasien Tidak Tampak
Bingung 4.
2. Pasien Mengungkakan
Sudah Tidak Khawatir 5.
Dengan Operasi Yang
Akan Dilakukan
3. Pasien Mengungkakan
Sudah Tenang, Tidak
Tegang Lagi
Observasi TTV
Menemani Asien Untuk
Mengurangi Kecemasan
Pahami Situasi Yang Membuat
Ansietas Dengarkan Dengan
Penuh Perhatian
Anjurkan Keluarga Untuk Tetap
Bersama Pasien, Jika Perlu
Motivasi Mengidentifikasi Situasi
Yang Memicu Kecemasan
1. Mengetahui Kondisi
Umum Pasien
2. Agar Timbul Rasa
Ercaya Antara Pasien
Denga Pasien Untuk
Mengurangi Rasa
Kecemasan
3. Jika Pasien
Didengarkan Dengan
Penuh Rasa Perhatian,
Pasien Merasa Tenang
Nama Klien : Ny.Y No Rekam Medis : xx xx xx Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

2. Setelah Dilakukan 1. Observasi TTV
Nyeri akut berhubungan Tindakan Keperawatan 2. Mengidentifikasi lokasi 1. Mengetahui Kondisi
dengan agen pencedera fisik Selama 3x8jam Diharapkan karakteristik, duurasi, frekuensi, Umum Pasien
Tingkat nyeri Menurun kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk mengetahui
Dengan Kriteria Hasil 3. Mengidentifikasi skala nyeri lokasu karakteristik,
1. Keluhan nyeri 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri durasi, freukensi,
menurun 5. Ajarkan non farmakologi untuk kualitas, intensitas
2. Ekspresi meringis menghilangkan nyeri\ nyeri
menurun 6. Kolaborasi dengan dokter 3. Mengetahui skala
3. Pola nafas dalam nyeri
rentang membaik 4. Agar pasien mengerti
4. Frekuensi nasi strategi meredakan
membaik nyeri
5. Mengajarkan Teknik
nafas dalam
6. Untuk mengobati
nyeri dan peradangan
Nama Klien : Ny.Y No Rekam Medis : xx xx xx Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling 1. Untuk membina hubungan
Resiko Infeksi keperawatan selama 2x24 jam percaya baik dan kepercayaan
berhubungan dengan Efek diharapkan tidak terjadi infeksi 2. Observasi TTV klien,keluarga kepada
Prosedur Invasif dengan kriteria hasil: 3. Meminimalkan resiko perawat
1. TTV dalam batas normal infeksi dengan 2. Untuk mengetahui
(TD : 110/70 – 120/80 mempertahankan tindakan keadaan umum klien
mmHg, Suhu : 36,5 oC – aseptic (mencuci tangan 3. Untuk meminimalkan
37,5oC, Nadi : 60- sebelum dan sesudah penyebab infeksi
100x/menit, RR : 16- menyentuh klien) 4. Memberikan pengetahuan
20x/menit) 4. Beri pendidikan kepada klien kepada klien untuk
2. Tidak terdapat tanda - mengenai cuci tangan dan berpartisipasi dalam
tanda infeksi tandatanda infeksi perawatan dan
(rubor,kalor,dolor,tumor 5. Kolaborasi dengan tim gizi mengetahui tentang tanda-
) untuk pemberian diet TKTP tanda infeksi yang terjadi
3. Klien mampu 5. Makanan tinggi protein
mempertahankan dapat membantu dalam
hygiene proses penyembuhan luka
Nama Klien : Ny.Y No Rekam Medis : xx xx xx Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

4. Setelah dilakukan tindakan 1.Bina hubungan saling percaya 1. Untuk membina hubungan
Nausea berhubungan keperawatan selama 1x24 2.Observasi TTV baik dan kepercayaan klien,
dengan Efek Agen jam diharapkan nausea 3.Observasi penyebab mualdan keluarga dan perawat
Farmakologis dapat teratasi Kriteria Hasil muntah, asupan makanan atau cairan 2. Untuk mengetahui keadaan
: klien umum klien
1. Klien tidak tampak 4.Ajarkan teknik pengalihan mual 3. Untuk memudahkan
sering menelan ludah dengan mengganti menu makan dan dilakukannya perencanaan
2. Membran mukosa mengatur posisi berbaring (kepala pemberian asupan gizi pada
lembab lebih tinggi dari kaki) klien
3. Klien tidak tampak 5.Kolaborasi dengan tim medis untuk 4. Untuk mengalihkan
lemas pemberian terapi obat perhatian mual
4. Klien mampu 5. Untuk menghilangkan rasa
mengambil langkah mual yang dihilangkannya
untuk mengatasi mual
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. Y Ruangan / kamar : F1/5B

UMUR : 35 Tahun No. Register : xx xx xx1

No Dx Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

Jam Perawat Jam Perawat

1,2,3,4 1. Melakukan observasi 2C 09 Dx 1 : ansietas 2C

09 TTV TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N : maret S : klien mengatakan masih cemas

mare 88x/menit RR : 20x/menit SPO2 : 98%
2 t 2. Mengkaji tingkat nyeri : P : Nyeri luka
2023 post operasi Q : Ditusuk-tusuk R :
10. Perut S : 4 (1-10) T : Hilang timbul
4 00 3. Memberikan edukasi kepada klien
tentang cuci tangan dan tanda-tanda
infeksi. Menyampaikan kepada klien
luka bekas operasi tertutup kasa
dengan keadaan bersih, tidak ada
rembesan. Tidak terdapat ruam
kemerahan di sekitar luka bekas
operasi.
3 4. Memberikan posisi miringkan kepala
1 5. Memberikan dukungan kepada pasien
2,3 6. Memberikan injeksi
1 7. Mengkaji keluhan kecemasan
1,2 8. Mengajarkan klien teknik relaksasi
napas dalam,memberikan penjelasan
tentang penyebab nyeri. Menjelaskan
kepada klien bahwa nyeri yang
2023 O :
10. 00 - Kliean mampu melakukan relaksasu
napas dalam
- TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
88x/menit RR : 20x/menit SPO2 :
98%
A: Masalah ansietas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan diruangan
Dx 2 : nyeri akut
S : Klien mengatakan nyeri di perut atau post
op
O:
- Klien terlihat meringis saat bergerak
- Klien terpasang infus RL TD : 120/80
mmHg S : 36 oC N : 88x/menit RR :
20x/menit SPO2 : 98%
- Mengkaji tingkat nyeri
dirasakan itu dampak dari proses
operasi. Penjelasan tentang teknik
ambulasi dan latihan gerakan,
menganjurkan kepada klien untuk
miring kanan kiri.
P : Nyeri luka post operasi Q :
Ditusuk-tusuk R : Perut S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan ruangan
Dx 3 : Nausea
S:-
O:
- Klien terlihat lemas dan pucat
- Klien tampak mual dan muntah saat
operasi atau setelah pembiusan
- TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
88x/menit RR : 20x/menit SPO2 :
98%
A : Masalah nausea teratasi Sebagian
P : Intervensi dihentikan
Dx 4 : resiko infeksi
S : Klien mengatakan telah selesai di operasi
angkat kandungan
O:
- Klien terlihat lemas Terdapat luka
bekas operasi di perut bagian
bawah,tertutup kasa ± 10cm.
- Kasa didapatkan kering ,tidak ada
rembesan.
- TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
88x/menit RR : 20x/menit SPO2 :
98%
A : Masalah resikoinfeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjukan diruangan

1,2,4 1. Melakukan observasi
10 TTV TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
mare 88x/menit RR : 20x/menit SPO2 : 98%
2 t 2. Mengkaji tingkat nyeri :
2023 P : Nyeri luka post operasi Q :
10. Ditusuk-tusuk R : Perut S : 3 (1-10) T :
00 Hilang timbul
4 3. Mengkaji luka bekas operasi(Keadaan
kasa kering, tidak ada rembesan,
terlihat bersih)
1 4. Memberikan dukungan kepada pasien
1,2,4 5. Memberikan injeksi
1,2 6. Mengajarkan klien teknik relaksasi
napas dalam,memberikan penjelasan
tentang penyebab nyeri. Menjelaskan
kepada klien bahwa nyeri yang
dirasakan itu dampak dari proses
operasi. Penjelasan tentang teknik
ambulasi dan latihan gerakan,
menganjurkan kepada klien untuk
miring kanan kiri.
Dx 1 : ansietas
S : klien mengatakan sudah tidak cemas
10 O:
maret - Kliean mampu melakukan relaksasi
2023 napas dalam
10. 00 - TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
88x/menit RR : 20x/menit SPO2 :
98%
A: Masalah ansietas Sebagian teratasi
P : Intervensi dihentikan ruang operasi
Dx 2 : nyeri akut
S : Klien mengatakan nyeri di perut atau post
op
O:
- Klien terlihat meringis saat bergerak
- Klien terpasang infus RL TD : 120/80
mmHg S : 36 oC N : 88x/menit RR :
20x/menit SPO2 : 98%
- Mengkaji tingkat nyeri
P : Nyeri luka post operasi Q :
Ditusuk-tusuk R : Perut S : 4 (1-10)
T : Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan diruangan
 Dx 4 : resiko infeksi

S : Klien mengatakan telah selesai di operasi

angkat kandungan
O:
- Klien terlihat lemas Terdapat luka
bekas operasi di perut bagian
bawah,tertutup kasa ± 10cm.
- Kasa didapatkan kering ,tidak ada
rembesan.
- TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N :
88x/menit RR : 20x/menit SPO2 :
98%
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : Intervensi dihetikan diruangan

2 1. Melakukan observasi 2C 11
11 TTV TD : 120/80 mmHg S : 36 oC N : maret
maret 88x/menit RR : 20x/menit SPO2 : 98% 2023 Dx 2 : nyeri akut
 2023 2. Mengkaji tingkat nyeri : P : Nyeri luka post 10. 00 S : Klien mengatakan nyeri di perut atau post op
10. 00 operasi Q : Ditusuk-tusuk R : Perut S : 1 (1- O:
10) T : Hilang timbul - Klien terlihat meringis saat bergerak
3. Memberikan injeksi - Klien terpasang infus RL TD : 120/80
mmHg S : 36 oC N : 88x/menit RR :
20x/menit SPO2 : 98%
- Mengkaji tingkat nyeri
P : Nyeri luka post operasi Q : Ditusuk-tusuk
R : Perut S : 1 (1-10) T : Hilang timbul
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dihentikan diruangan
 BAB 4
PEMBAHASAN
 BAB 5
PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA