F019/SOP/018-023/AKD

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL CARE

Tanggal Masuk : 24 Januari 2023 Jam Masuk : 00.59 WIB

Ruang/Kelas : Maternitas Kamar Nomor : -
No.Register : 279724
Pengkajian Tanggal : 24 Januari 2023

Biodata :
1. Identitas klien
Nama : Ny.S
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Lamper
No. HP/Telp :-
2. Identitas Suami
Nama : Tn.S
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh

I. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama : Ketuban pecah dalam
B. Riwayat Obstetri : G5P4A0
No Tahu Umu Persalina Penolon Penyuli BB Keadaa Tempa
. n r n g t n t
1. 1996 9bln Spontan Bidan - 2,7k Hidup Ruma
10hr g h
2. 1996 9bln Spintal Bidan - 3kg Hidup Bidan
1mg
3. 2001 9bln Spontan Bidan - 2,7k Hidup Bidan
 1mg g
4. 2005 9bln Spontan Bidan - 3kg Hidup Bidan
1mg

C. Riwayat Keluarga Berencana :

- Melaksanakan Keluarga Berencana : Ya
- Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pil
- Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : awal menikah
- Masalah yang terjadi : -
D. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di masa lalu.
E. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, HT,
TBC
F. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari :
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan dirumah : nasi, sayur, lauk
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
e. Kebiasaan sebelum makan : tidak ada
2. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 5x/hari
b. Warna : Kuning bening
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
a. Frekuensi : 2x/hari
b. Warna : coklat
c. Bau : normal
d. Konsistensi : padat
e. Keluhan : tidak ada
f. Penggunaan pencahar : tidak
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : 2x/hari
2) Sabun : Ya
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : 2x/hari
2) Waktu : pagi, sore
c. Cuci Rambut
1) Frekuensi : 2hari sekali
2) Shampoo : Ya
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur : 8 jam/hari
 b. Tidur Siang : Ya
c. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
d. Keluhan/masalah: tidak ada
5. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga
b. Waktu bekerja : tidak bekerja
c. Olahraga : tidak
d. Kegiatan waku luang : tidak ada
e. Keluhan dalam aktivitas : pergerakan tubuh terbatas
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : tidak
b. Minuman keras : tidak
c. Ketergantungan obat : tidak
G. Riwayat Psikososial
a. Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya : senang
b. Sikap Anggota lain terhadap kehadiran bayi : senang
c. Kesiapan mental untuk menjadiibu : Ya
d. Rencana perawat bayi : sendiri
e. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breast Care : tidak
 Perincal care : tidak
 Nutrisi : ya
 Senam nifas : tidak
 KB : ya
 Menyusui : ya
H. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : CM
 TD : 138/89 mmHg
 Suhu : 36,90C
 BB : 66kg
 TB : 157cm
 Nadi : 88x/mnt
 Pernapasan : 20x/mnt
b. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Pergerakan bola mata : normal
 Konjungtiva : normal
 Kornea : normal
 Sklera : anikterik
c. Sistem Pernapasan
 Jalan napas : bersih
  Pernapasan : sesak saat aktivitas
 Menggunakan oto bantu pernapasan : Ya, O2 Nasal 3 liter
 Frekuensi : 22x/menit
 Irama : teratur
 Kedalaman : dalam
 Batuk : tidak
 Sputum : putih
 Konsistensi sputum : encer
 Terdapat darah : tidak
 Suara napas : vesikuler
 Napas berbunyi : tidak
d. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
 Nadi 90x/menit
 Irama : teratur
 Denyut : kuat
 Tekanan darah : 128/86 mmHg
 Distensi vena jugularis : tidak
 Temperature kulit : normal
 Warna kulit : kemerahan
 Pengisian kapiler : <2dtk
 Edema : Ya, di kaki kanan kiri
2. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 88x/menit
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak
 Sakit dada : tidak
e. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
- Gigi : putih normal
- Stomatitis : tidak ada
- Lidah kotor : tidak
- Memakai gigi palsu : tidak
 Muntah : tidak
 Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk, melilit,
setempat, kramp.
 Kebiasaan BAB : 2x/hari
 Bising usus 12x/menit
 Diare : tidak
 Warna feces : kuning kecoklatan
 BAB : taka da kelainan
 Abdomen : baik
f. Sistem Hematologi
 HB : 13.0 g/dL
  Leukosit : 15.10 g/dL
 Eritrosit : 4.04 g/dL
 Mengeluh kesakitan : ya, lemah, pucat
g. Sistem Endokrin
 Gula darah : 101 mg/dL
 Napas bau keton : tidak
h. Sistem Urogenital
 Buang air kecil : 5x/hari
 Jumlah : 2000 cc/24jam
 Warna : kuning jernih
 Rasa sakit waktu BAK : Tidak
 Distensi : Ya
 Keluhan sakit pinggang : Ya
i. Sistem Integumen / Muskuloskeletal
 Turgor kulit : baik
 Warna kulit : kemerahan
 Keadaan kulit : baik
 Kebersihan kulit : bersih
 Keadaan rambut : bersih
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ya
 Ekstremitas : oedem pada kedua ekstremitas bawah
 Dada :
- Mammae : membesar
- Aerolla mammae : kemerahan
- Papilla mammae : menonjol
- Colostrum : keluar
 Perut / Abdomen :
- TFU : 2 jari dari pst
- Kontraksi : hilang timbul
- Luka bekas operasi : tidak ada
- Tanda infeksi : tidak ada
II. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 24 Januari 2023
Nama test Hasil Satuan Nilai Metode
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.0 g/dL 11.7-15.5 Flowcytometri
Leukosit H 15.10 10^3/uL 3.6-11 Flowcytometri
Trombosit 250 10^3/uL 150-440 Flowcytometri
Hematokrit 37.5 % 35-47 Flowcytometri
Eritrosit 4.04 10^6/uL 3.6-5.2 Flowcytometri
MCV 92.8 fL 80-100 Flowcytometri
 MCH 32.2 pg 26-34 Flowcytometri
MCHC 34.7 g/dL 32-36 Flowcytometri
Hitung Jenis
(diff)
Eosinofil 1.3 % 0-3 Flowcytometri
Basofil 0.2 % 0-2 Flowcytometri
Neutrofil 72.4 % 28-78 Flowcytometri
Monosit 6.8 % 2.0-8.0 Flowcytometri
Golongan darah AB Aglutin
Rhesus faktor Positif Aglutin
IMUNOLOGI
Sars-cov2 Negatif Negatif Rapid
Antigen
HBsAg Kualitatif Negatif Negatif Chromatograph
y

III. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan
tampak meringis, gelisah, tekanan darah darah meningkat (D.0077)
2. Risiko perarahan berhubungan dengan komplikasi kehamilan (Mis.
Ketuban pecah sebelum waktunya) (D.0012)

IV. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Luaran Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi Utama :
berhubungan
tindakan keperawatan MANAJEMEN NYERI
dengan agen
pencedera fisik selama 3x24 jam, (I. 08238)
ditandai dengan
diharapkan tingkat Observasi:
tampak
meringis, nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
gelisah, tekanan
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
darah darah
meningkat  Keluhan nyeri dari frekuensi, kualitas,
(D.0077)
cukup meningkat intensitas nyeri
(2) cukup  Identifikasi skala nyeri
menurun (4)  Identifikasi respon
 Meringis dari nyeri non verbal
cukup meningkat  Identifikasi faktor yang
(2) cukup memperberat dan
 menurun (4) memperingan nyeri
 Gelisah dari cukup  Identifikasi
meningkat (2) pengetahuan dan
cukup menurun keyakinan tentang
(4) nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
2. Risiko Setelah dilakukan Intervensi Utama :
perarahan
tindakan keperawatan PENCEGAHAN
berhubungan
dengan selama 3x24 jam, PERDARAHAN (02067)
komplikasi
diharapkan tingkat Observasi:
kehamilan (Mis.
Ketuban pecah perdarahan  Monitor tanda dan
sebelum
menurun (02017) gejala perdarahan
waktunya)
(D.0012) dengan kriteria hasil :  Monitor nilai
 Hemoglobin dari hematokrit/homoglobin
(2) cukup sebelum dan setelah
memburuk ke (4) kehilangan darah
 cukp membaik  Monitor tanda-tanda
 Hematokrit dari vital ortostatik
(2) cukup  Monitor koagulasi
memburuk ke (4) (mis. Prothombin time
cukup membaik (TM), partial
 Tekanan darah thromboplastin time
dari (2) cukup (PTT), fibrinogen,
memburuk ke (4) degradsi fibrin dan
cukup membaik atau platelet)
Terapeutik:
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif,
jika perlu
 Gunakan kasur
pencegah dikubitus
 Hindari pengukuran
suhu rektal
Edukasi:
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan mengunakan
kaus kaki saat
ambulasi
 Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari
aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan
meningkatkan asupan

V. Implementasi Keperawatan
Tgl/jam DX Implementasi
24-1- 1 mengidentifikasi lokasi,
2023/00.15 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Mengidentifikasi faktor
00.30 1 yang memperberat dan
memperingan nyeri
Memberikan teknik
00.45 1
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Tarik napas panjang)
25-1- 2 Memonitor tanda-tanda
2023/08.00 vital
makan dan vitamin K
 Anjrkan segera
melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat dan mengontrol
perdarhan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
prodok darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
Respon TTD
DS: pasien mengatakan
nyeri di bagian perut,
nyeri seperti diremas-
remas dan hilang timbul
DO : pasien tampak
meringis kesakitan, skala
nyeri 3
DS : pasien mengatakan
nyeri akan bertambah
ketika bergerak dan akan
berkurang jika berbaring
DO : pasien tampak
berbaring terlentang di
bed
DS : Pasien mengatakan
lebih merasakan rileks
ketika setelah melakukan
Tarik napas Panjang
DO : pasien tampak
melakukan Tarik napas
dalam yang diajarkan
DS : pasien mengatakan
badan lemas
 DO :
TD : 118/79 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37,50C
SpO2 : 99%
09.00 2 Memonitor nilai
DS : Pasien mengatakan
hematokrit/homoglobin
tubuh terasa lemas
DO :
Hematokrit : 37,5%
Hemoglobin : 13,0 g/dL
10.00 2 Mempertahankan bed
DS : Pasien mengatakan
rest selama perdarahan belum bisa mobilisasi
mandiri
DO : pasien tampak
mengikuti arahan perawat
untuk bedrest
10.15 2 Menganjurkan
meningkatkan asupan DS : pasien mengatakan
takut untuk minum
cairan untuk
banyak karena takut jika
menghindari konstipasi akan BAK
DO : pasien tampak
hanya minum 500ml
selama sehari

VI. Evaluasi Keperawatan

No. DX Catatan Keperawatan TTD
1. 1 S:
- pasien mengatakan nyeri di bagian perut, nyeri seperti
diremas-remas dan hilang timbul
- pasien mengatakan nyeri akan bertambah ketika
bergerak dan akan berkurang jika berbaring
- Pasien mengatakan lebih merasakan rileks ketika
setelah melakukan Tarik napas Panjang
O:
- pasien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 3
- pasien tampak berbaring terlentang di bed
- pasien tampak melakukan Tarik napas dalam yang
diajarkan
A : Post partum
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri akut
2. 2 S:
- pasien mengatakan badan lemas
- Pasien mengatakan tubuh terasa lemas
- Pasien mengatakan belum bisa mobilisasi mandiri
 - pasien mengatakan takut untuk minum banyak karena
takut jika akan BAK
O:
TD : 118/79 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37,50C
SpO2 : 99%
Hematokrit : 37,5%
Hemoglobin : 13,0 g/dL
- pasien tampak mengikuti arahan perawat untuk bedrest
- pasien tampak hanya minum 500ml selama sehari
A : Post partum
P : Lanjutkan intervensi pencegahan perdarahan