ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

A K
DENGAN FIBROADENOMA MAMMAE SINISTRA
DI RUANG MELATI RSUD KAYEN PATI

Nama mahasiswa : Twi Hartusi Sri Leally, S.Kep

NIM : 201703100
Tempat Praktek : Ruang Melati

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari : Kamis tanggal, 28 Desember 2017, Jam : 14.00 WIB
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Nn. AK
Umur : 19 Th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Slungkep 4/3, Kayen Pati

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 38 th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Slungkep 4/3, Kayen Pati
Hubungan dengan klien : Bapak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
 Pasien datang ke Klinik Bedah RSUD Kayen pada Tanggal 21 Desember
2017 dengan keluhan adanya benjolan di mammae kanan dan kiri ± 1 tahun
yang lalu, dan ± 1 bulan ini terasa tambah besar dan nyeri. Setelah
dilakukan pemeriksaan pasien didiagnosa Fibroadenoma Mammae Multipel
Sinistra dan rencana dilakukan Eksisi hari Rabu pagi tanggal 27 Desember
2017, dan pasien dianjurkan datang ke RSUD Kayen untuk rawat inap pada
hari Selasa Sore tanggal 26 Desember 2017 lewat UGD.
 Pada tanggal 26 Desember 2017 pasien datang ke UGD untuk melakukan
operasi benjolan di payudaranya, dan dilakukan tindakan
 Pada Tanggal 27 Desember 2017 kembali dirawat di ruang melati setelah
tindakan dengan pemeriksaan :
- TD : 130/90 mmHg
- S : 36,40 C
- N : 84 x/menit
- RR : 26 x/menit
3. Riwayat Keperawatan Dahulu :
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit, dan tidak pernah
menderita penyakit menular seperti Hepatitis maupun TBC, klien juga
mengatakan tidak ada riwayat KLL dan penyakit kronik sebelumnya klien tidak
pernah ada riwayat alergi obat.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga :
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
dengan yang dialami klien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
TD : 130/90 mmHg S : 36,4 0 C N : 80 x/mnt RR : 26 x/mnt
Kesadaran : Composmentis
 b. Sakit/nyeri
Paliatif : Adanya luka tertutup pada mammae kiri
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi tampak meringis
ketika nyeri
Quality : Senut-senut
Region : nyeri pada mamae kiri bekas sayatan operasi di Mammae sebelah
kiri
Skala : Nyeri sedang skala 7
Time : nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
c. Antopometri
TB : 158 cm
BB : 68 kg
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
frekuensi : 26 x/menit
Suara nafas : bersih dan teratur
Data Lain :-
b. Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140/90 mm Hg
Denyut nadi : 80 x/menit, irama teratur
Kekuatan : sedang, akral hangat
Capillary Refill : ≤ 3 detik
Suhu : 36,3 0 C
Respirasi : 26 x/Menit
c. Persyarafan
Kesadaran : sadar penuh (composmetis)
Bicara : normal
Pupil : normal (isochor)
Orientasi waktu : baik
Orientasi orang : baik
 Orientasi tempat : baik
Pendengaran : normal, tidak ada serumen/kotoran
Penglihatan : normal, pupil isochor
Penghidu/pengecap : normal, dapat membedakan asam-asin
Peraba : normal, dapat membedakan panas dingin, halus dan
kasar
Data lain :-
d. Perkemihan (Bladder)
Vesica urinaria : BAK 3 x/hari
Warna : kuning jernih
Jumlah : ± 1500 CC
Data lain :-
e. Gastro Intestinal
Nafsu makan : menurun
Mulut/tenggorokan : normal tidak ada stomatitis
Gigi : normal tidak ada caries dentis
Kemampuan menguyah : normal
Kemampuan menelan : normal
Perut : normal
Colon dan rectum : tidak terkaji
Data lain :-
f. Musculo Skeletal
Rentang gerak : aktif
Keseimbangan/cara jalan : normal
Kemampuan memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari : mandiri
Genggaman tangan : sama kuat
Otot kaki : sama kuat
Data lain :-
g. Integumen
Warna kulit : Sawo matang, tidak pucat
Tugor kulit : baik
 Data lain :-
h. Reproduksi
Payudara : asimetris, ada benjolan sebelah kiri dan nyeri
Kelamin : tidak terkaji
Infertile : tidak ada
Data lain :-
i. Endokrine
Kadar gula darah : normal
Terapi hormon :-
Karakteristik sex sekunder : normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : tidak ada kelainan
D. PSIKOSOSIAL
1. Psikososial
a. Perasaan pasien setelah mengalami masalah
Klien menerima dan berusaha untuk patuh dengan engobatan yang
dberikan.
b. Rencana setelah masalahnya teratasi
Setelah sembuh dia akan rutin kontrol dan menjaga kesehatan.

c. Pengetahuan pasien tentang masalah yang dihadapi

1) Klien mengerti terhadap tindakan yang telah dilakukan terhadapnya
2) Klien menanyakan apakah banyak orang sakit seperti dia.
3) Klien mengerti tentang sakit yang dialami saat ini.

2. Kebutuhan Tidur
a. Sebelum sakit: Klien biasa tidur 6-7 jam sehari.
b. Setelah Sakit :Klien mengatakan tidurnya sering terganggu karena nyeri
3. Gangguan Konsep diri
a. Sebelum sakit :Klien sebagai anak perempuan yang belum menikah.
b. Setelah sakit :Klien tidak khawatir dengan kekurangan fisiknya
dikarenakan sudah ada calon suami yang mendampingi operasi dan sudah
mengetahui keadaannnya
 4. Spiritual
a. Sebelum sakit : Klien rajin sholat.
b. Setelah sakit : Klien tetap melakukan sholat.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan:
1. Hematologi
Hemoglobin 10,8 g/dl (12,0 – 15,0)
Hematokrit 34,6 % (34 – 48)
Leukosit 9.800 10^3 ul (4,0 – 12,0)
Trombosit 292.000 10^3 ul (150 – 400)
Golongan darah O Rh + (positif)
Waktu perdarahan 2 mnt 30 dtk menit (1-6)
Waktu pembekuan 4 mnt 30 dtk menit (2-6)
2. Bakteriologi dan Serologi
HBsAg Negatif Negatif
3. Kimia Klinik
GDS 93 mg/dl (70-160)
Ureum 13,8 mg/dl (10-50)
Creatinin 0,66 mg/dl (0,6-1,2)
Kalium 4,38 mmol/l (3,6-5,5)
Natrium 136,6 mmol/l (135-155)
Chlorida 111,7 mmol/l (95-108)
4. EKG : ada Normal Sinus Rythime
5. Radiologi : Cor pulmo kesan tak tampak kelainan
F. TERAPI
1. Oral : Paracetamol 3 x 500mg
2. Parenteral : Infus RL 20 tpm
3. Injeksi : Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
 Inj Ketorolac 30 mg IV/8 jam
Tramadol 100 mg IV drip dalam RL 500 ml 20 tetes/menit
Inj Metoklopramid 10mg IV bila mual

G. TINDAKAN OPERASI
1. Tindakan operasi : Eksisi Biopsi
2. Jenis anestesi : General Anestesi

H. POST OPERASI
1. Analisa Data
Nama : Nn.A K Alamat : Slungkep 4/3 Kayen Pati
Umur : 19 Th Dx. Medis : Fibroadenoma Mammae
Ruang : Melati No. Reg : 015714
 ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
28 Desember 2017 DS:
P: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi Nyeri akut Insisi bedah
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: nyeri pada mamae kiri bekas sayatan
operasi
S : Skala nyeri 7
T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien terlihat berkeringat dingin
 Pada dada kiri tampak luka operasi

28 Desember 2017 DS: Gangguan pola tidur Gangguan rasa nyaman

 Pasien mengatakan tidurnya sering nyeri
terganggu karena nyeri
DO:
 Kantung mata pasien tampak menebal
 Pasien tampak sering menguap

28 Desember 2017 DS : – Resiko tinggi infeksi Terbukanya pintu masuk

DO: mikroorganisme
 terdapat luka post op pada mamae sinistra
 WBC 12,0

Diagnosa Keperawatan:
I. Nyeri akut b.d Insisi bedah
II. Gangguan pola tidur b.d gangguan rasa nyaman nyeri
III. Resiko tinggi infeksi b.d Terbukanya pintu masuk mikroorganisme
 RENCANA TINDAKAN
TGL/
DX NOC/Tujuan dan Kriteria Hasil NIC / Intervensi Rasional
Jam
28/01/ I Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri
keperawatan tindakan 2×24 jam nyeri o Kaji keluhan nyeri, perhatikan - Nyeri insisi bermakna pada paska
2018 II diharapkan dapat berkurang dan lokasi, intensitas(skala 0- operasi awal,diperberat oleh
teratasi dengan kriteria: 10) dan faktor pemberat. pergerakan,dan juga batuk,
III
- Skala nyeri berkurang menjadi 0-2 o Pantau vital sign. - Respon autonemik meliputi
- Pasien terlihat rileks o Kaji insisi bedah,perhatikan perubahan pada tekanan darah ,nadi
- Melaporkan Nyeri edema,perubahan conter dan pernafasan yang berhubugan
hilang / terkontrol luka(pembentukan dengan keluhan penghilang nyeri .
- setelah dilakukan tindakan hematoma)atau inflamasi abnormalitas vital sign terus menerus
keperawatan selama 3x 24 jam mengeringnya tepi luka. memerlukan evaluasi lanjut.
pola tidur pasien kembali normal o Berikan posisi yang nyaman - Memberikan dukungan relaksasi, dan
- Kriteria hasil: untuk pasien juga memfokuskan ulang
- Pasien perhatian,meningkatkan rasa control
melaporkan terjadi perbaikan dan kemampuan koping.
dalam pola tidurnya o Anjurkan pasien untuk - Mengontrol atau mengurangi nyeri
- Pasien melaporkan nyeri segera saat untuk meningkatkan istirahat dan
mengungkapkan adanya peningkat mulai. meningkatkan kerjasama dengan cara
an perasaan sejahtera dan segar terapeutik
- Setelah dilakukan tindakan o Berikan analgesic - Perdarahan pada
keperawatan selama 2×24 jam sesuai indikasi jaringan,bengkak,inflamasi lokal atau
tidak terjadi infeksi ditandai terjadinya infeksi dapat
dengan: menyebabkan timbulnya peningkatan
- Tidak terdapat (tanda tanda nyeri pada luka
infeksi) - Pemberian analgetik dapat berguna
bengkak,panas,kemerahan,fungtio untuk membantu mengurangi nyeri
laesa pasien
- TTV: o Tentukan kebiasaan tidur pasien - mengkaji perlunya dan
Td : 120/70 mmHg biasanya dan perubahan yang
N: 80x/mnt terjadi pada tidur pasien
RR: 20x/mnt o Berikan tempat tidur yang
T: 36,50 C nyaman
o Tingkatkan regimen
kenyamanan waktu tidur
masase,segelas susu hangat pada
waktu tidur.
o Instruksikan tindakan relaksasi. - Membantu mengurangi nyeri
o Kurangi kebisingan dan lampu
o Dorong posisi nyaman,
o Hindari mengganggu bila
mungkin(mis membangunkan
untuk obat atau terapi)
o Berikan sedatif hipnotif sedatif - Menurunkan resiko penyebaran
sesuaiindikasi
o Awasi tanda-tanda
vital. Perhatikan
demam, danmenggigil
o Lakukan pencucian tangan yang - Kultur pewarnaan gram dan juga
baik dan perawatan luka aseptic
o Lihat insisi dan balutan.catat
karakteristik drainase luka/drain
o Pertahankan perawatan luka
aseptic,pertahankanagar balutan
tetap kering.
o Berikan antibiotik sesuai
indikasi
mengidentifikasi intervensi yang
tepat
- meningkatkan kenyamanan
tidur pada pasien serta dukungan
fisiologis
- Meningkatkan efek relaksasi pada
diri pasien
- Memberikan situasi yang kondusif
untuk tidur pasien
- Tidur tanpa gangguan lebih
menimbulkan rasa segar,dan pasien
mungkin tidak mampu kembali tidur
bila terbangun
- Dugaan adanya infeksi
bakteri
- Memberikan deteksi dini akan
terjadinya proses infeksi dan
pengawasan penyembuhan.
sensitivitas bakteri berguna untuk
mengidentifikasi organisme penyebab
dan pilihan terapi
- Membantu menurunkan jumlah
organisme yang telah ada pada
infeksi sebelumnya
 IMPLEMENTASI

Tgl/jam dx Implementasi Respon ttd

28/12/2018 S:
14.00 I o Melakukan assesmen keluhan P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi Twi-
nyeri, perhatikan lokasi, intensitas Leally
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: Nyeri pada mamae kiri
14.05 II o Memantau vital sign. S : Skala nyeri 6
II o Menentukan kebiasaan tidur pasien biasanya T: Nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
dan perubahan yang terjadi pada tidur pasien O:
III Wajah pasien meringis menahan nyeri
15. 00 o Mengawasi tanda-tanda vital. TTV:
o Perhatikan demam,menggigil
td:140/90 mmHg
II N :88x/mnt
15.05 o Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur
I RR :22/ mnt
masase,segelas susu hangat pada waktu tidur.
I T: 37,00 C
A:Masalah nyeri belum teratasi
III o Memberikan posisi senyaman mungkin untuk P:Lanjutkan intervensi:
16.00
II pasien 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan
o Memberikan ketorolac lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
17.10 II o Memberikan Ceftriaxone 1 gr 3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera
saat mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
II
20.00 o Memberikan tempat tidur yang nyaman S:Pasien mengatakan masih sering terbangun di malam
o Menganjurkan pasien untuk istirahat hari
o Tidak mengganggu pasien istirahat O:
- Pasien masih terlihat mengantuk
- Kantung mata pasien terlihat menebal
29/1/2018 A:Masalah gangguan pola tidur belum teratasi Twi
13.30 I,III o Mengkaji ttv P: Lanjutkan intervensi Leally
I o Memberikan posisi senyaman mungkin untuk 1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan
pasien perubahan yang terjadi pada tidur pasien
14.00 II o Mengawasi tanda-tanda vital. 2. Berikan tempat tidur yang nyaman
III o Perhatikan demam, menggigil 3. Instruksikan tindakan relaksasi.
o Mencuci tangan yang baik dan perawatan
luka aseptic S: Ps mengatakan pada luka terasa nyeri
14.30 I o Memberikan injeksi ketorolac 30 mg IV pelan O:
o Memberikan injeksi ceftriaxone - Terdapat luka post op pada mamae sinistra
o Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri Twi
- WBC : 10,8 gr/%
Leally
segera saat mulai. A:Masalah resti infeksi belum teratasi
o Mempertahankan balutan kering. P: Lanjutkan intervensi
15.00 1. Awasi tanda-tanda vital.
II o Mengkaji TTV Perhatikan demam,menggigil
I o Memberikan posisi yang nyaman untuk pasien 2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan
III o Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perawatan luka aseptic
I,III perubahan yang terjadi 3. Pertahankan perawatan luka aseptic,
o Mempertahankan perawatan luka pertahankan balutan kering.
aseptic,pertahankan balutan kering. 4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
15.30 I o Mengkaji TTV S:
II o Memberikan tempat tidur yang nyaman
III P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
16.30 o Meningkatkan regimen kenyamanan waktu Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk Twi
I, tidur masase,segelas susu hangat pada waktu R: nyeri pada mamae kanan Leally
tidur. S : Skala nyeri 4
o Instruksikan tindakan relaksasi. T: nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
17.30 II o Mengurangi kebisingan dan lampu O:
o Mendorong posisi nyaman, Wajah pasien meringis menahan nyeri
o Menganjurkan pasien untuk istirahat TTV:
o Menghindari mengganggu td:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
 A:Masalah nyeri teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi:
1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas(skala 0-10) dan faktor
pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera
saat mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi
S:Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari
Twi
O: Leally
- Pasien terlihat tidak mengantuk
- Kantung mata pasien terlihat menipis
A:Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur pasien biasanya dan
perubahan yang terjadi pada pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.
S:ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
- Terdapat luka post op pada mamaedextra
- WBC : 10.8 gr%
A:Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan
demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan
perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan
balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi
 EVALUASI

Tgl/jam DX EVALUASI TTD

29/01/2018 I S: Twi-Leally
P: Pasien mengatakan masih nyeri pada luka operasi
Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk
R: Nyeri pada mamae kiri
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri akan bertambah jika untuk bergerak
O:Wajah pasien meringis menahan nyeri
- TTV:
TD:130/80 mmHg
N :88x/mnt
RR :22/ mnt
T: 37,00 C
A:Masalah nyeri teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi:
1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10) dan faktor pemberat.
2. Pantau vital sign.
3. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien
4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
5. Berikan analgesic sesuai indikasi

II S:Pasien mengatakan sudah bisa tidur di malam hari

O:
Pasien masih terlihat tidak mengantuk
Kantung mata pasien terlihat menipis
A:Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1. Tentukan kebiasaan tidur Tentukan kebiasaan tidur pasienbiasanya dan perubahan yang
terjadi pada tidur pasien
2. Berikan tempat tidur yang nyaman
3. Instruksikan tindakan relaksasi.
 III S: Ps mengatakan pada luka terasa nyeri
O:
III Terdapat luka post op pada mamaedextra
WBC : 10,8 gr/dl
A:Masalah resti infeksi teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital.Perhatikan demam,menggigil
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Pertahankan perawatan luka aseptic,pertahankan balutan kering.
4. Berikan antibiotik sesuai indikasi

Pembimbing Klinik

Tanda tangan Mahasiswa

( Bambang Sutrisno, S.Kep Ns )

Pembimbing Akademik
( Twi Hartusi Sri Leally, S.Kep )

( Ns. Renny Wulan, M.Kep )