FORMAT LAPORAN RESUME

A. Pengkajian

1. Data Dasar (Identitas klien dan penanggung jawab)

2. Data Fokus (Data Obyektif dan Data Subyektif)

3. Analisa Data

4. Prioritas Masalah

B. Diagnosa (3 diagnosa keperawatan Prioritas)

C. Rencana Keperawatan (Tujuan, Intervensi, dan Rasional)

D. Implementasi

E. Evaluasi
 PENGKAJIAN MATERNITAS DENGAN KASUS PATOLOGI

(GINEKOLOGI)

A. Pengkajian
1. Indetitas
a. Identirtas Klien
Nama : Nn. W
Umur : 19 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Sumber Biaya :
Tanggal Masuk :
Ruang Rawat Inap :
No Register :
Diagnosa Medik :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY. H
Umur : 60 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : lampung utara
Hubungan dengan klien : ibu

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Keluhan Utama ( saat pengkajian)
P : klien mengeluh nyeri saat haid
Q : nyeri seperti tertusuk tusuk
 R : nyeri di rasa di perut bagian bawah. Nyeri di rasa sering dan terus menerus
S : skala nyeri 6
T : nyeri di rasa saat haid hari pertama sampai ke tiga
2). Keluhan Penyerta : klien mengatakan tidak memiliki keluhan yang lainnya
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 thn
Siklus : teratur
Banyaknya : 4-5 pembalut dalam sehari
Keteraturannya : perbulan
Lamanya : 6-7hari
HPHT : 2 hari yang lalu
Keluhan yang menyertai :
Perdarahan 3 bulan terakhir : klien mengatakan tidak ada
b. Riwayat Perkawinan
Kawin/ tidak kawin : tidak kawin
Umur ibu menikah :-
Umur suami menikah :-
Lama pernikahan :-
Berapa kali menikah :-
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengeluh nyeri perut bagian bawah pada saat
menstruasi hari pertama sampai ke tiga, pasien mengeluh lemas dan tidak bisa melakukan
kegiatan sehari-hari
b. Riwayat Kesehatan Dahulu : klien tidak memiliki riwayat seperti ini sebelumnya
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat seperti
sekarang
 5. Riwayat Kebiasaan Sehari – Hari (Sebelum masuk RS/RB dan saat ini )
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 1-3 x / hari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur dan kadang buah
Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Kebiasaan sebelum makan : tidak ada
Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi :6-7 kali
Jumlah : + 1200 cc
Warna : kuning jernih
Bau :-
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
BAB
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning
Konsistensi : lunak
Keluhan :-
c. Pola personal hygiene
Penampilan secara umum ( pakaian, kuku, bau, dll )
Mandi
- Frekuensi : 2 x/hr

Oral hygiene

- Frekuensi : 2 x/hr

Cuci rambut

- Frekuensi : 2 x/hr
 d. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : + 8 jam/hr
Tidur siang : ya
Kebiasaan sebelum tidur : berdoa
Keluhan :-
e. Pola aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan : tidak bekerja
Waktu bekerja :-
Olaraga : tidak olahraga
Kegiatan waktu luang :-
Keluhan dalam beraktivitas :-
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok
- jumlah :
- lama pemakaian :
Ketergantungan obat
- lama pemakaian :-
- jumlah :-
- keluhan :-
- jenis obat :-
6. Pemeriksaan Fisik ( inspeksi, palpasi, dan perkusi)
a. Keadaan Umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV ( TD, N, R, S ) : TD : 120/80 S: 37.6
N : 98x / menit R ; 18 x/mnt
d. BB : 43 kg
e. TB : 155 cm
f. Kepala ( rambut, muka, mata, hidung, telinga, mulut) : bersih, konjungtiva anemi
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 h. Dada

Payudara

perubahan warna kulit : tidak ada

pembekakan mammae : tidak ada,
mammae : menonjol datar
colostrums :-

i. Abdomen :
Strie :
Linia nigra :
Bising usus :
Kondisi vesika urinaria :
TFU :
Kontraksi uterus :

j. Genetalia
Labia mayora dan minora : bersih
Kebersihan vagina : bersih
Perineum :
jika terdapat jahitan perineum Bagaimana REEDA?
Lochea/ cairan yang keluar :
Pemakaian pembalut :
Perdarahan 3 bln terakhir

k. Ekstremitas
varises : tidak ada
edema : tidak ada
reflek patella : baik
 l. Anus
Kebersihan : bersih
Pembesaran hemmoroid :
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
b. Pemeriksaan Patologi ( jaringan dsb)
c. Pemeriksaan USG ( abdomen, transvaginal / VT dsb)
8. Pengobatan / Therapi
9. Data Fokus
10. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri akut desminorea
- klien mengatakan nyeri saat haid
- klien mengatakan lokasi nyeri di
perut bagian bawah
- klien mengatakan nyeri sering
dan terus menerus

D0.
- wajah tampak meringis menahan
nyeri
- skala nyeri 6
- TD : 120/80
N : 98 x/mnt
R : 18 x/mnt
S : 37.6 c
2 DS desminorea Intoleransi
- klien mengatakan mudah lelah aktivitas
saat beraktivitas dan sulit
beraktivitas saat nyeri haid
 Do :
TD : 120/80
N : 98 x/mnt
R : 18 x/mnt
S : 37.6 c
- klien tampak lemah
-konjungtiva anemi

3 Ds : ansietas Kurang
- klien mengatakan merasa gelisah pengetahuan
terhadap keadaan haid yang di
alami

DO:
-klien tampak banyak bertanya
tentang penyakitnya