SRQ 20

No Kolom Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering menderita sakit
kepala?
2. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak nafsu makan ?
3. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit tidur ?
4. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut ?
5. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda meras tegang, cemas
atau kuatir ?
6. Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar ?
7. Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda terganggu/
buruk ?
8. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk berpikir
jernih ?
9. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
bahagia ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih
0. sering ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa sulit untuk
1. menikmati kegiatan sehari –hari?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk mengambil
2. keputusan ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari- hari anda
3. terganggu ?
1 Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak mampu
4. melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat pada
5. berbagai hal ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
6. berharga ?
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mempunyai pikiran
7. untuk mengakhiri hidup ?
1 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
8.
1 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa tidak
9. enak di perut ?
20 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah lelah ?
TOTAL SKOR

Hasil :Bila skor YA anda jumlahnya 6 atau lebih, segera menghubungi tenaga kesehatan
terdekat untuk berkonsultasi.