INFORMASI

Saya adalah mahasiswa yang berasal dari Institut Teknologi Bandung. Saya
bermaksud melakukan penelitian tentang “Analisis Reaksi Obat Merugikan dan
Pengukuran Kualitas Hidup Pasien Kemoterapi Kanker Payudara di RSUP Dr.
Hasan Sadikin Bandung”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam
penyelesaian studi di Sekolah Farmasi Institut Teknologi Bandung melakukan
penelitian untuk mengundang Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela, jadi Anda dapat
memutuskan untuk berpartisipasi atau sebaliknya.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini akan dilakukan secara rahasia dan
catatan atau hasil penelitian akan disimpan di Sekolah Farmasi ITB atau dapat
dipublikasikan untuk kepentingan ilmiah, akan tetapi identitas diri Bapak/Ibu akan
tetap dirahasiakan. Keputusan untuk ikut serta dalam penelitian ini dilakukan
Bapak/Ibu sendiri dan bersifat sukarela dan tidak berpengaruh pada pengobatan
yang Bapak/Ibu dapatkan. Bapak/Ibu akan diminta mengisi kuisioner dan saya akan
meminta informasi dari rekam medik sehubungan dengan gejala Reaksi Obat
Merugikan yang Bapak/Ibu alami selama menjalani siklus kemoterapi. Semua
informasi yang Bapak/Ibu berikan terjamin kerahasiannya.
Peran serta Bapak/Ibu bersifat sukarela, kami mohon untuk menandatangani surat
persetujuan yang menyatakan bahwa Bapak/Ibu telah mendapat kejelasan tentang
penelitian ini secara sukarela ikut dalam penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu sebagai responden, saya ucapkan
terimakasih.
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari,

mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat, dan risiko yang mungkin timbul
dalam penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab
dengan memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut
sertaannya, maka saya setuju / tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang
berjudul: “Analisis Reaksi Obat Merugikan dan Pengukuran Kualitas Hidup Pasien
Kemoterapi Kanker Payudara di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung”
Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan diberikan salinan lembar penjelasan dan
formulir persetujuan yang telah saya tandatangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl.: Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan
cap jempol)
Nama Peserta:

Usia:

Alamat:

Nama Peneliti:

Andrian Herul Anwar

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu

 KUESIONER EORTC QLQ-C30

Kami ingin mengetahui beberapa hal yang berkaitan dengan Anda dan kesehatan Anda.
Jawablah semua pertanyaan dengan melingkari angka yang paling sesuai. Tidak ada
jawaban ‘salah’ atau ‘benar’. Informasi yang Anda berikan akan dirahasiakan.
EORTC QLQ-C30
Sangat
No Pertanyaan Tidak Sedikit Sering
Sering
1. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
kesulitan saat melakukan
kegiatan yang berat, seperti
membawa barang berlanjaan
atau koper yang berat?
2. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
kesulitan jika berjalan kaki
dalam jarak yang jauh?
3. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
kesulitan saat berjalan kaki
meskipun dalam jarak yang
pendek, misalnya di sekitar
rumah Anda?
4. Apakah setiap hari Anda 1 2 3 4
harus berbaring di tempat
tidur atau duduk di kursi?
5. Apakah Anda memerlukan 1 2 3 4
bantuan orang lain saat
makan,berpakaian,mandi,
atau buang air?
6. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
keterbatasan saat bekerja atau
melakukan kegiatan sehari-
hari lainnya?
7. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
keterbatasan saat melakukan
kegiatan santai atau kegiatan
yang merupakan hobi Anda?
8. Apakah Anda merasa sesak 1 2 3 4
nafas?
9. Apakah Anda merasa nyeri? 1 2 3 4
10. Apakah Anda perlu 1 2 3 4
beristirahat?
11. Apakah Anda sulit tidur? 1 2 3 4
12. Apakah Anda merasakan 1 2 3 4
badan anda lemah?
13. Apakah Anda kehilangan 1 2 3 4
nafsu makan?
14. Apakah Anda merasa mual? 1 2 3 4
15. Apakah Anda muntah? 1 2 3 4
16. Apakah Anda sulit buang air 1 2 3 4
 besar?
Dalam seminggu terakhir
17. Apakah Anda diare? 1 2 3 4
18. Apakah Anda kelelahan? 1 2 3 4
19. Apakah nyeri yang dirasakan 1 2 3 4
mengganggu aktivitas sehari-
hari?
20. Apakah Aanda sulit 1 2 3 4
berkonsentrasi pada suatu hal,
seperti membaca koran atau
menonton televise
21. Apakah Anda merasa tegang 1 2 3 4
?
22. Apakah Anda merasa 1 2 3 4
khawatir?
23. Apakah Anda merasa mudah 1 2 3 4
tersinggung?
24. Apakah Anda merasa 1 2 3 4
depresi?
25. Apakah anda mengalami 1 2 3 4
kesulitan untuk mengingat
sesuatu?
26 Apakah kehidupan keluarga 1 2 3 4
Anda terganggu oleh kondisi
fisik atau terapi medis yang
anda jalani?
27. Apakah aktivitas sosial Anda 1 2 3 4
terganggu oleh kondisi fisik
atau terapi medis yang anda
jalani?
28. Apakah Anda mengalami 1 2 3 4
kesulitan kuangan akibat
kondisi fisik atau terapi medis
yang dialami

Untuk pertanyaan-pertanyaan berikut ini, lingkari angka yang paling sesuai.

29. Bagaimana Anda menilai kondisi kesehatan Anda secara keseluruhan
semingguyang lalu?
1 2 3 4 5 6 7

Sangat buruk Sangat baik

30. Bagaimanakah Anda menilai kualitas hidup Anda selama seminggu yang lalu?
1 2 3 4 5 6 7
Sangat buruk Sangat baik