INDONESIAN

EORTC QLQ - OV28

Pasien terkadang melaporkan bahwa mereka memiliki gejala atau masalah berikut. Tandai sejauh mana
Anda mengalami gejala atau masalah tersebut selama satu minggu terakhir.

Seminggu yang lalu: Tidak Sedikit Cukup Sangat

sama sekali

31. Apakah Anda mengalami nyeri di perut? 1 2 3 4

32. Apakah Anda mengalami perasaan begah

di abdomen / lambung Anda? 1 2 3 4

33. Apakah Anda merasa terganggu karena pakaian

Anda menjadi terlalu sempit? 1 2 3 4

34. Apakah Anda mengalami perubahan dalam kebiasaan buang

air besar akibat penyakit atau perawatan penyakit Anda? 1 2 3 4

35. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam buang angin/gas/

kentut dari perut? 1 2 3 4

36. Apakah Anda merasa terlalu cepat kenyang saat baru mulai makan? 1 2 3 4

37. Apakah Anda pernah mengalami gangguan pencernaan

atau rasa nyeri ulu hati? 1 2 3 4

38. Apakah rambut Anda rontok? 1 2 3 4

39. Jawab pertanyaan ini hanya bila Anda pernah mengalami rambut rontok:
Apakah Anda merasa cemas karena rambut Anda rontok? 1 2 3 4

40. Apakah makanan dan minuman terasa berbeda dari biasanya? 1 2 3 4

41. Apakah Anda pernah merasa kesemutan pada tangan atau kaki? 1 2 3 4

42. Apakah anda pernah mengalami mati rasa pada jari-jari tangan
atau jari-jari kaki? 1 2 3 4

43. Apakah anda pernah merasa lemah di lengan atau kaki Anda? 1 2 3 4

44. Apakah Anda mengalami sakit atau nyeri pada otot atau persendian? 1 2 3 4

45. Apakah Anda memiliki masalah pendengaran? 1 2 3 4

46. Apakah Anda sering buang air kecil? 1 2 3 4

47. Apakah Anda mengalami masalah kulit (misalnya gatal, kering)? 1 2 3 4

Silakan lanjutkan ke halaman berikutnya

 INDONESIAN

Seminggu yang lalu: Tidak Sedikit Cukup Sangat

sama sekali
48. Apakah kulit Anda tiba-tiba terasa panas dan tidak nyaman? 1 2 3 4

49. Apakah Anda berkeringat berlebihan di malam hari? 1 2 3 4

50. Apakah Anda merasa kurang menarik secara fisik karena

penyakit atau pengobatan penyakit Anda? 1 2 3 4

51. Apakah Anda merasa tidak puas dengan tubuh Anda? 1 2 3 4

52. Seberapa jauh penyakit Anda telah membebani Anda? 1 2 3 4

53. Seberapa jauh pengobatan Anda telah membebani Anda? 1 2 3 4

54. Apakah Anda mengkhawatirkan kesehatan Anda di masa depan? 1 2 3 4

Selama 4 minggu yang lalu: Tidak Sedikit Cukup Sangat

sama sekali

55. Sejauh mana Anda tertarik terhadap seks? 1 2 3 4

56. Sejauh mana Anda aktif secara seksual? 1 2 3 4

Jawablah dua pertanyaan berikut hanya jika Anda aktif secara seksual:

57. Sejauh mana Anda menikmati seks? 1 2 3 4

58. Apakah vagina Anda kering selama

aktivitas seksual? 1 2 3 4

 Copyright 1997 EORTC Quality of Life Group. Hak cipta dilindungi undang-undang.