PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB / RISIKO

(SURVEY MAWAS DIRI)
PUSKESMAS MANAHAN

Nama KK : …………………………………………………………………………………..
Jml Anggota Keluarga : …………………………………………………………………………………..
Kelurahan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : .......................................... RT .............. / RW ...............
Bulan Pengamatan : …………………………………………………………………………………..
Nama Kader : …………………………………………………………………………………..

A. FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Apakah anggota keluarga ada yang panas ?
2 Adakah anggota keluarga yang nyeri otot, nyeri di belakang telinga, sendi, dan tulang ?
3 Adakah anggota keluarga yang mengalami bintik2 merah pada kulit ?
4 Adakah anggota keluarga yang pernah dinyatakan sakit demam berdarah ?
FAKTOR LINGKUNGAN
1 Adakah penderita Demam Berdarah di lingkungan rumah / sekolah / tempat kerja dalam
satu bulan terakhir ?
2 Adakah jentik nyamuk di tempat-tempat penampungan air ?
3 Adakah air menggenang di sekitar rumah ?
4 Adakah barang-barang bekas yang menumpuk di lingkungan rumah ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah pemilik rumah TIDAK membersihkan rumah dari barang-barang bekas dan
mengganti air di sangkar burung secara rutin ?
2 Apakah anggota keluarga TIDAK membersihkan tempat penampungan air secara rutin
seminggu sekali ?
3 Adakah tumpukan pakaian yang digantung di dalam rumah ?

B. FAKTOR PENYEBAB TBC

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Adakah anggota keluarga yang batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih ?
2 Adakah anggota keluarga yang memiliki riwayat TBC ?
3 Adakah anggota keluarga yang mengalami penurunan napsu makan dan penurunan berat
badan ?
4 Adakah anggota keluarga yang sering berkeringat banyak meski tanpa aktivias di malam
hari ?
FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah rumah kurang pencahayaan ?
2 Apakah rumah TIDAK memiliki jendela dan lubang angin (ventiasi) yang cukup ?
3 Apakah rumah terlalu padat penghuni ?
4 Apakah lantai rumah dari tanah ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah jendela rumah TIDAK dibuka pada pagi dan siang hari ?
2 Adakah anggota keluarga yang meludah di sembarang tempat ?
3 Adakah kebiasaan TIDAK menjemur Kasur/bantal/guling ?

C. FAKTOR PENYEBAB GIZI KURANG

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Adakah bayi yang berat badan lahirnya rendah (<2.500 gram) ?
2 Apakah bayi atau balita status KMS nya BGM (Bawah Garis Merah) ?
3 Apakah bayi dan balita menderita penyakit infeksi dalam jangka waktu lama, seperti
diare, campak, TBC, batuk pilek, dan atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan,
jantung, paru, dll.) ?
4 Adakah bayi / balita yang berat badannya TIDAK sesuai dengan umur ?
 FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga termasuk keluarga yang TIDAK MAMPU dalam pemenuhan makanan
dengan gizi seimbang sehari-hari?
2 Adakah bayi / balita yang TIDAK memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah bayi TIDAK diberi ASI eksklusif ?
2 Apakah bayi TIDAK dilakukan IMD (inisiasi menyusui dini) saat lahir ?
3 Apakah orang tua TIDAK mengenalkan olahan makanan dengan gizi seimbang untuk
balita?
4 Apakah keluarga TIDAK telaten dalam memenuhi asupan gizi balita (menyuapi) ?

D. FAKTOR PENYEBAB DIARE

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Adakah anggota keluarga yang mengalami diare dalam sebulan terakhir ?
2 Adakah anggota keluarga yang mengalami perut mules dalam sebulan terakhir ?
FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari kotor, tidak jernih, bau, dan
berwarna ?
2 Adakah saluran buangan air yang menggenang di dekat rumah ?
3 Apakah lingkungan rumah terlihat kotor dan banyak lalat berterbangan ?
FAKTOR PERILAKU
1 Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan TIDAK mencuci bahan makanan yang
akan dimasak / dimakan ?
2 Adakah anggota keluarga yang memiliki kebiasaan TIDAK menutup makanan sehingga
dihinggapi lalat ?
3 Adakah keluarga yang memiliki kebiasaan TIDAK mencuci tangan pakai sabun sebelum
makan atau setelah buang air besar (BAB) ?
4 Adakah anggota keluarga yang membuang sampah di sembarang tempat / tempat
sampah terbuka ?

E. FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Adakah Ibu hamil yang menderita kurang darah / anemia / tampak pucat (letih, lesu,
lemah, lunglai, sering kesemutan, pandangan berkunang-kunang) ?
2 Adakah Ibu yang sering melahirkan (lebih dari 3x) dengan jarak kelahiran yang dekat
(<2Tahun) ?
3 Adakah Ibu hamil yang berusia < 20 Tahun atau > 35 Tahun ?
4 Adakah Ibu hamil yang tinggi badan nya < 140 cm ?
5 Adakah Ibu hamil yang mengalami PEB (preeklamsi berat) ditandai dengan tekanan darah
tinggi saat kehamilan dan kaki bengkak ?
6 Adakah kasus kematian Ibu (masa kehamilan s.d masa nifas) dalam keluarga ?
FAKTOR LINGKUNGAN
1 Adakah kesulitan dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jarak tempuh jauh,
sarana transportasi yang sulit, medan yang sulit, kondisi ekonomi) ?
2 Apakah Ibu hamil TIDAK memiliki kartu jaminan kesehatan (JKN/KIS, Jampersal, asuansi)?
3 Adakah Ibu hamil yang TIDAK mendapatkan imunisasi TT lengkap (5 dosis) ?
4 Apakah Ibu hamil mengidap penyakit tertentu (Jantung, Hipertensi, Diabet, Hipertiroid,
dll) ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah Ibu hamil TIDAK melakukan pemeriksaan kehamilannya atau pemeriksaan
kehamilan kurang dari 4 kali pada tenaga kesehatan ?

F. FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI DAN BALITA

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Adakah bayi yang lahir kurang dari 9 bulan / prematur ?
2 Adakah bayi baru lahir yang beratnya < 2.500 gram ?
3 Adakah bayi baru lahir dengan penyakit bawaan ?
4 Adakah kasus kematian bayi / balita dalam kurun setahun terakhir ?
 FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah status imunisasi dasar bayi TIDAK lengkap ?
2 Apakah bayi / balita BELUM mengikuti program imunisasi BIAN di tahun 2022 ini ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah bayi atau balita TIDAK ditimbang minimal 8x / tahun ? *
2 Apakah bayi atau balita yang sakit TIDAK diperiksakan ke pelayanan kesehatan ? *

G. FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA
1 Apakah anggota keluarga ada yang mengalami perubahan emosi seperti kecemasan
berlebih, kemarahan, suasasna hati yang tidak stabil ?
2 Apakah ada anggota keluarga yang suka menyendiri dan cenderung menarik diri dari
pergaulan ?
FAKTOR RISIKO PSIKOSOSIAL
1 Adakah kehilangan anggota keluarga atau orang yang dicintai ?
2 Adakah anggota keluarga yang kehilangan pekerjaan ?
3 Adakah kehilangan harta benda ?
4 Adakah kehilangan anggota tubuh ?
5 Adakah kesulitan ekonomi dan hidup sendiri ?
PERUBAHAN PERILAKU
1 Adakah gangguan tidur ?
2 Apakah berbicara ATAU tertawa sendiri ?
3 Adakah anggota keluarga yang TIDAK mampu merawat diri sendiri, TIDAK
memperhatikan penampilan dan kebersihan diri ?
4 Adakah anggota keluarga yang suka menyendiri, marah / mengamuk tanpa sebab ?
5 Adakah anggota keluarga yang pernah melakukan percobaan bunuh diri ?
6 Adakah anggota keluarga yang tampak murung, menyendiri / tidak mau bergaul ?

H. FAKTOR RISIKO ISPA

No Variabel Ya Tidak
GEJALA dan TANDA (Dalam sebulan terakhir)
1 Adakah anggota keluarga yang pilek / flu / bersin-bersin ?
2 Adakah anggota keluarga yang batuk ?
3 Adakah anggota keluarga yang sakit tenggorokan ?
4 Adakah anggota keluarga yang mengalami sulit bernafas / sesak nafas ?
5 Adakah anggota keluarga yang mengalami badan terasa linu ?
FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah rumah menghadap jalan besar yang rentan polusi udara ?
2 Adakah sumber polusi udara di dekat rumah (misal : limbah buangan pabrik dg bau yg
mengganggu) ?
FAKTOR PERILAKU
1 Apakah anggota keluarga JARANG memakai masker saat keluar rumah

I. FAKTOR LINGKUNGAN
No Variabel Ya Tidak
1 Apakah lingkungan rumah tampak kotor dan tidak tertata rapi ? *
2 Adakah kesulitan mendapatkan air bersih (PAM, sumur, mata air) ?
3 Apakah keluarga TIDAK memiliki tempat sampah tertutup ?
4 Apakah rumah padat penghuninya ?
5 Apakah rumah mempunyai ventilasi yang kurang ? (standar : 10% dari luas lantai)
6 Apakah limbah kamar mandi dibuatkan sarana pembuangan khusus (SPAL) ? *
7 Apakah limbah dapur dibuatkan sarana pembuangan khusus (SPAL) ? *

J. MASALAH KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

No Variabel Ya Tidak
1 Adakah kasus TBC ?
2 Adakah kasus kusta / lepra ?
3 Adakah kasus kutu rambut ?
4 Adakah kasus “gudik” ?
5 Adakah kasus Diabetes / penyakit gula (DM) ?
6 Adakah kasus Hipertensi / tekanan darah tinggi ?
 7 Adakah kasus Stroke ?
8 Apakah anggota keluarga mengakses layanan di posyandu balita, poslansia, dan
posbindu ?

K. STATUS VAKSINASI DAN IMUNISASI

No Variabel Ya Tidak
1 Adakah bayi / balita yang BELUM mengikuti program imunisasi BIAN ?
2 Adakah anak usia 6 – 17 Tahun yang BELUM lengkap vaksinasi Covid-19 hingga dosis
kedua ?
3 Adakah anggota keluarga usia 18 Tahun ke atas yang BELUM lengkap vaksinasi Covid-19
hingga booster (dosis ketiga) ?

L. PERTANYAAN TERKAIT KELUARGA BERENCANA (KB)

khusus keluarga PUS (Pasangan Usia Subur), yaitu pasangan yang isterinya berusia 15 – 49 Th.

Apakah saat ini sedang KB ? 1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, alat kontrasepsi yang digunakan adalah : ( lingkari yang sesuai! )
1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral / IUD 5. Susuk / implant 6. MOW 7. MOP

I. HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYARAKAT

Apa harapan dan kebutuhan anda terhadap pelayanan kesehatan puskesmas yang berbasis masyarakat ?
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................