DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO) DI KELURAHAN ........................................................... KOTA SEMARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama KK

Jumlah Anak
No.
BPJS/Jamkesmas
/UHC

Alamat

Desa / Kel.
Kecamatan
Tgl / Bln
Pengamatan

Nama Petugas

Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d N jawaban YA dikode Y, jawaban TIDAK dikode T dan jawaban tidak berlaku dikode N
RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
A FAKTOR RISIKO ISPA

1 Apakah ada anggota keluarga yang sedang batuk, sakit tenggorokan, hidung berair, sering bersin
dalam 3 bulan terakhir?
2 Apakah ada anggota yang memiliki perilaku sebagai berikut :
a. Tidak terbiasa membuka jendela
b. Penggunaan obat nyamuk bakar
c. Penggunaan bahan bakar memasak dari kayu/arang
B FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
1 Apakah ada anggota keluarga dengan usia >40 tahun?
2 Apakah ada riwayat keturunan dengan penyakit hipertensi di keluarga?
3 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami kegemukan dihitung dari IMT?
Cara penghitungan : BB (kg) / TB² (m), gemuk bila hasil >25,0
4 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi minuman beralkohol?
5 Apakah keluarga mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasin?
6 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi kopi setiap hari?

7 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi makanan bersantan, makanan cepat saji,
jerohan, sup buntut dan jerohan setiap hari?
8 Apakah ada anggota keluarga yang sering pusing setelah beraktifitas maupun bangun tidur?
C FAKTOR RISIKO DIABETES MELLITUS
1 Apakah ada riwayat keturunan dengan penyakit diabetes mellitusdi keluarga?
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
2 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Sering merasa haus pada saat aktifitas normal
b. Sering buang air kecil saat tidur malam
c. Selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar
d. BB menurun walaupun makan dan minum sudah lebih dari normal
e. Cepat lelah dan mengantuk walaupun tidak beraktifitas dan cukup tidur
f. Mengalami penglihatan kabur
g. Gigi mudah goyang/tanggal
h. Gatal di daerah kemaluan
3 Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi teh manis lebih dari 3 gelas/hari?
D FAKTOR RISIKO TB PARU (TUBERKULOSIS)
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Batuk berdahak >= 2 minggu
b. Berkeringat di malam hari
c. Nafsu makan berkurang
d. Berat badan turun
2 Apakah faktor risiko dibawah ini dialami di keluarga Anda?
a. Rumah kurang pencahayaan
b. Rumah kurang Ventilasi
c. Lantai tidak kedap air / dari tanah
d. Kepadatan hunian tinggi (luas kamar tidur < 8 m²/orang)
e. Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
g. Meludah sembarang tempat
i. Riwayat keluarga dengan TB
E FAKTOR RISIKO HIV/AIDS
1 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit berikut:
a. Sakit/panas saat kencing, keputihan bau keruh gatal? (IMS)
b. Kulit/mata kuning dan perut membesar? (Hepatitis)
c. Batuk berdahak & pernah diobati selama 6 bulan? (TB)
2 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki gejala berikut:
a. Demam ≥ 1 bulan
b. Diare > 2 minggu
c. Kelainan kulit tidak bisa diobati
d. Sariawan susah sembuh
e. Sakit/panas ketika kencing
f. Keputihan bau, keruh, gatal
g. Ibu hamil belum test HIV
F FAKTOR RISIKO DIARE
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare?
2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan)?
3 Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang?
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan?
4 Observasi :
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat)?
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar
(BAB)?

5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada

tempatnya/tempat sampah terbuka?
G FAKTOR RISIKO GIZI BURUK (JIKA ADA BALITA)
1 Apakah ada riwayat anak mengalami hal sebagai berikut:
a. Berat badan lahir rendah (< 2500 gr)
b. BB anak Bawah Garis Merah (dilihat di kartu KMS)
c. BB anak tidak naik selama 2 kali berturut-turut (dilihat di kartu KMS)
d. Memiliki penyakit bawaan (gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll)
e. Pola asuh tidak baik
f. Tidak ASI eksklusif
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU (JIKA ADA IBU HAMIL DAN IBU NIFAS)
1 Apakah ada ibu hamil yang mengalami risiko sebagai berikut:
a. Anemia / pucat
b. Pusing, sering muntah, kaki bengkak, keluar cairan dari jalan lahir
c. Lingkat Lengan Atas < 23,5 cm
d. Sering melahirkan ( > 3 x , jarak < 2 tahun )
d. Terlalu muda/tua ( < 20 th atau > 35 th)
e. TB < 140 cm
f. Pemeriksaan < 4 x
g. Persalinan bukan oleh tenaga kesehatan
h. Faktor penyulit (jarak, transport, ekonomi)
i. Ada riwayat penyakit (jantung, hipertensi, kencing manis, asma, dll)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
k. Tidak imunisasi TT ( 2 kali )
2 Apakah ada ibu nifas yang mengalami risiko sebagai berikut:
a. Pendarahan lewat jalan lahir
b. Keluar cairan berbau dari jalan lahir
c. Bengkak di wajah, tangan dan kaki
d. Sakit kepala dan kejang-kejang
e. Demam lebih dari 2 hari
f. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
g. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI (JIKA ADA BAYI < 12 BULAN)
1 Apakah ada bayi yang memiliki riwayat sebagai berikut:
a. Lahir belum cukup bulan atau prematur (<36 minggu)
b. BBLR ( < 2500 gram)
c. Persalinan bukan oleh tenaga kesehatan atau tidak di tempat pelayanan kesehatan
d. Perawatan tali pusat tidak steril
e. Bayi sering sakit (hampir tiap bulan sakit)
f. Tidak mendapatkan imunisasi lengkap (Hepatitis, BCG, DPT/Hb, Polio, Campak)
J FAKTOR RISIKO GANGGUAN JIWA
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
1 Apakah ada riwayat keluarga dengan penyakit gangguan jiwa?
2 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami stres/depresi rutin meminum obat?
3 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung?
4 Apakah ada anggota keluarga yang lahir dengan kondisi cacat bawaan?
5 Apakah ada anggota keluarga yang sering murung, sedih serta emosi yang berlebihan?
Observasi : Apakah ada tindakan kekerasan rumah tangga, termasuk cara membesarkan anak
6 dengan pola asuh yang kaku dan otoriter?
7 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami kepincangan antara keinginan dan kenyataan?
8 Apakah sering terjadi ketegangan karena faktor ekonomi?
9 Apakah ada anggota keluarga yang merasa kurang refresing dalam hidupnya?
10 Apakah keluarga mengalami keadaan yang broken home (berpisahnya orang tua)?

K FAKTOR RESIKO KESEHATAN ANAK DAN REMAJA (JIKA ADA ANGGOTA

KELUARGA USIA 5-25 TAHUN)
1 Apakah ada anggota keluarga yang remaja mengalami hal sebagai berikut:
a. Putus sekolah (tidak mencapai lulus SMP)
b. Bekerja menjadi anak jalanan
c. Bagi remaja putri, belum mengalami menstruasi hingga usia >16 tahun
d. Bagi remaja putri, mengalami keputihan sering, berbau dan gatal
e. Mengikuti gaya hidup merokok, miras maupun narkoba saat masih usia sekolah
f. Mengikuti gaya hidup mengkonsumsi miras maupun narkoba saat masih usia sekolah
g. Menikah usia dibawah 20 tahun
h. Sudah mengenal pacaran
i. Jarang sarapan
L FAKTOR RESIKO DBD
Observasi :
Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban bekas,tempat minum
1 burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)?
2 Apakah tempat penampungan air jarang dikuras minimal seminggu sekali?
4 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas?
M FAKTOR RESIKO LEPTOSPIROSIS
1 Apakah ada tikus di dalam rumah?
2 Apakah ada kebiasaan menaruh makanan di atas meja ketika malam hari?

3 Apakah ada kebiasaan membiarkan tempat sampah yang penuh dalam keadaan terbuka khususnya
pada malam hari?
4 Observasi : Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
N KESEHATAN LINGKUNGAN / PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
1 Kelompok Kesehatan Ibu Anak dan Gizi
a. Jika ada ibu nifas, persalinan tidak ditolong oleh Tenaga Kesehatan
b. Jika ada bayi <2 tahun, tidak ASI Ekslusif
c. Jika ada balita, menimbang < 8 kali setahun (bisa di posyandu, di klinik, dll), lihat KMS
d. Anggota rumah tangga makan dengan menu tidak gizi seimbang
e. Jika ada ibu nifas, pemeriksaan < 4 kali di tenaga kesehatan
2 Kelompok Kesehatan Lingkungan
a. Anggota rumah tangga tidak menggunakan air bersih
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
b. Anggota rumah tangga tidak menggunakan jamban sehat (tanpa septitanc)
c. Anggota rumah tangga tidak membuang sampah pada tempatnya
d. Tidak menggunakan lantai rumah kedap air
3 Kelompok Gaya Hidup
a. Anggota rumah tangga tidak melakukan aktifitas fisik/berolahraga (min 30 menit sehari)
b. Anggota rumah tangga ada yang merokok
c. Anggota rumah tangga tidak terbiasa mencuci tangan
d. Anggota rumah tangga tidak menggosok gigi min 2 kali sehari
e. Anggota rumah tangga ada yang menyalahgunakan Miras/Narkoba
4 Kelompok Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Anggota rumah tangga tidak menjadi peserta JPK/Dana Sehat (BPJS, dll)
b. Anggota rumah tangga tidak melakukan PSN minimal seminggu sekali
KESIMPULAN :
FAKTOR RISIKO
KODE KES.
HIPER HIV/ KEMATIAN KEMATIAN GANGG. LEPTOSPIR
ISPA DM TB DIARE GIBUR ANAK & DBD PHBS
TENSI AIDS IBU BAYI JIWA OSIS
REMAJA
Y
T
N

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawaban "Y" nya meskipun hanya 1 dianggap rumah
tersebut berfaktor risiko.

......................... , ............................. 20…

Mengetahui, Petugas Pelaksana

Lokasi ........................................................... ...........................................................